面对新冠病毒，血液系统肿瘤患者如何自我防护与开展治疗？

央广网北京12月15日消息（记者秦立玲）新冠病毒在全球流行已有三年，存在多种变异株，目前的流行变异株为奥密克戎(Omicron)亚型。该亚型毒力较前减弱，但传播力强，高龄、具有基础疾病的人群在感染后仍有较高重症、死亡风险。血液系统肿瘤患者因为血液肿瘤本身，或是抗肿瘤治疗，普遍存在免疫缺陷状况，更是新冠病毒感染后的重症、死亡高风险人群。

面对新冠病毒，近日，北京协和医院血液内科张炎副主任医师就血液系统肿瘤患者有哪些需要注意的事项等话题进行相关介绍。

血液系统肿瘤患者感染新冠病毒的预后和临床表现

血液系统肿瘤患者感染新冠病毒后，其临床症状与普通人类似，包括：发热、咳嗽、咽痛、肌痛、呼吸困难等，部分患者出现腹泻、呕吐、纳差等消化道症状。因发生重症风险较高，建议患者每日监测体温、临床症状等，若持续存在咳嗽、咳痰症状或出现呼吸困难，应及时就诊，完成胸部CT等检查。因部分患者同时接受抗肿瘤治疗，应按照随访计划，定期完成血常规、肝肾功能等治疗相关不良反应监测。

血液系统肿瘤患者的新冠疫苗接种和个人防护

大规模接种新冠疫苗，建立群体免疫屏障，是有效防控新冠疫情、降低重症率和病死率的重要措施之一。目前我国批准附条件上市或紧急使用的新冠疫苗主要有三大类，分别为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗和重组亚单位蛋白疫苗。灭活疫苗在我国使用较多；mRNA疫苗在国外应用较广泛。不同疫苗的有效率接近，鉴于灭活疫苗的安全性特点较为明确，既往同类型疫苗较多，建议我国血液系统肿瘤患者优先选择，重组亚单位疫苗也可选用。

虽然血液系统肿瘤患者对新冠疫苗的免疫应答总体低于健康人群，即使产生了疫苗应答反应，发生突破感染的风险也要高于正常人的1.3倍，但疫苗接种仍然降低了血液系统肿瘤患者的重症率和死亡率，在不影响原发病治疗的前提下，应鼓励符合接种条件且无禁忌证的血液系统肿瘤患者接种疫苗。

（1）应接种的患者：完成治疗1年以上且处于疾病完全缓解状态、病情稳定的血液系统肿瘤患者。

（2）可接种的患者：完成治疗3个月以上、病情稳定的血液系统肿瘤患者；自体造血干细胞移植3个月以上、异基因造血干细胞移植和细胞免疫治疗（如CAR-T）结束6个月以上，且中性粒细胞和淋巴细胞计数恢复、原发病稳定的患者。

（3）对于下列情况，可选择合适时机接种：未治疗的新发惰性血液系统肿瘤患者，在病情允许的情况下，可考虑先接种疫苗再启动抗肿瘤治疗。若血液系统肿瘤患者在治疗间歇期接种，应处于疾病稳定状态，且外周血中性粒细胞计数≥1.0×109/L及血小板计数≥50×109/L。

（4）对于既往确诊感染过新冠病毒的血液系统肿瘤患者，接种疫苗有可能降低再次感染风险，新冠治愈6个月后可接种。

（5）异基因造血干细胞移植前或CAR-T细胞治疗前接种过疫苗的患者，移植或CAR-T细胞治疗6个月后需适时重新接种疫苗。

血液系统肿瘤患者如有以下情况，不宜接种新冠疫苗，包括：疾病尚未控制、正在强化疗过程中、正在接受抗B细胞治疗、异基因造血干细胞移植后6月内，或移植物抗宿主病(GVHD)。

感染了新冠病毒的血液系统肿瘤患者如何开展治疗

对于感染了新冠病毒的血液系统肿瘤患者，如何选择血液病的治疗时机，是个复杂的问题，需要根据每位患者的情况作个体化分析，决定化疗与抗病毒治疗的时机和先后顺序。一方面应根据血液系统肿瘤的类型，决定化疗是否必须尽快开始：如惰性非霍奇金淋巴瘤进展较慢，可择期开始治疗；急性白血病进展迅速，应尽快开始化疗。另一方面，全身化疗会严重抑制自身免疫功能，导致已有新冠感染加重，进展为重症，甚至危及生命。

1.化疗前进行核酸检测

因化疗可能导致新冠感染加重，建议在化疗前48~72小时内进行核酸检测，明确有无新冠感染。

2.关于化疗

对于新冠感染无症状患者，若血液系统肿瘤尚未控制，延期化疗不是必须的，但需充分评估化疗不良反应、预期毒性、血液病进展风险等。

3.关于细胞治疗

无论是造血干细胞移植还是CAR-T治疗，整个治疗中均有极强的免疫抑制治疗，若患者存在新冠感染，均建议推迟细胞治疗。可推迟14~21天，待症状消失。若原发病进展迅速，必须细胞治疗的患者，也推荐连续两次核酸检测阴性后，再开始细胞治疗。

4.关于靶向治疗

JAK抑制剂、BTK抑制剂、来那度胺、酪氨酸激酶抑制剂可继续使用。

5.针对新冠的治疗

针对新冠的治疗，在感染新冠病毒的血液系统肿瘤患者中非常重要，应按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》进行治疗，包括抗病毒药物、抗炎药物、中药等。但需格外关注抗新冠药物与化疗药物之间的相互作用。比如很多血液系统肿瘤患者，特别是移植后患者会应用到mTOR受体抑制剂（环孢素、他克莫司、西罗莫司等），这类药物与奈玛特韦/利托那韦存在药物相互反应，用药前应停药或减量，并监测mTOR药物血药浓度。

6.减少去医院次数

可通过线上诊疗、电话访视等形式进行随访，减少去医院次数，降低感染风险。

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