肺栓塞的治疗方法是什么(肺栓塞的治疗方法)

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1、急性肺动脉栓塞 急性PTE：目的为帮助患者度过危急期，缓解栓塞所致的心肺功能紊乱，尽可能多的恢复和维持循环血量及组织供氧，并防止复发。

2、 1．一般治疗：病后二天最危险，应严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化，大面积PTE可收入监护病房。

3、 （1）绝对卧床，保持大便通常，避免用力； （2）烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂； （3）发热、咳嗽可予相应的对症处理。

4、 （4）低氧血症者：鼻导管或面罩吸氧，必要时BiPAP\\\\经气管插管行机械通气。

5、尽量避免气管切开。

6、 （5）右心功能不全：使用多巴酚丁胺或多巴胺，维持收缩压在90~100mmHg，尽可能不用或少用洋地黄类药物。

7、 （6）抗休克：休克者可补充液体（避免肺水肿），如仍无效可给多巴胺或阿拉明，如仍然无效者可加用糖皮质激素。

8、 2．溶栓治疗 （1）目的：溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能；减少或消除对左室舒张功能影响，改善左心功能及心源性休克；改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后；溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。

9、 （2）适应征：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞, 本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内, 年龄≤75岁，无溶栓禁忌证 （3）禁忌证： 绝对禁忌症：6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血； 相对禁忌症：①2周内大手术、器官活检或不易压迫的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10天内胃肠道出血；④15天内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg ；⑦心肺复苏术后；⑧血小板计数低于100×109/L；⑨妊娠、分娩后2周之内的；⑩感染性心内膜炎；11严重肝肾功能不全；12糖尿病出血性视网膜病变；13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。

10、 （4）主要并发症：皮肤出血，内脏出血，颅内出血。

11、 预防措施：溶栓前留置导管针，治疗前避免注射和血管穿刺。

12、严重出血者应停药并给予6-氨基乙酸等治疗。

13、 （5）治疗方案: 常用药物为尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶 (recombinant tissue plasminogen activator, rtPA)。

14、其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原，加速纤维蛋白溶解。

15、rtPA优点在于其选择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白溶酶原，因而可减少出血几率。

16、1支尿激酶 含50万IU；1支rtPA含50mg　rtPA和注射用水50ml。

17、 1）目前有5种溶栓方案： 尿激酶12h溶栓：UK 4400IU/kg+NS 20ml ivgtt 10分钟，随后2200IU/kg.h+NS　250－500ml ivgtt 12h 尿激酶2h溶栓：UK　20000IU/kg+NS 100ml ivgtt 2h rtPA 50mg+附带的注射用水50ml ivgtt 2h rtPA 100mg+附带的注射用水100ml ivgtt 2h 链激酶SK 250000IU +NS 20ml ivgtt 30分钟，随后100000IU/h+NS　250－500ml ivgtt 24h，用药前肌注氟美松以防止过敏。

18、 2）溶栓结束后每4小时测APTT，当低于正常2倍，开始规则的肝素治疗。

19、 3）应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。

20、与肝素/低分子肝素至少重叠4－5d。

21、当连续2d　INR达2.5(2－3)，或PT至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。

22、达到治疗水平前，每日测INR。

23、 溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。

24、 3．抗凝治疗 （1）目的：防止血栓发展和形成新血栓。

25、 （2）适应证：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞, 本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内, 年龄≤75岁，无溶栓禁忌证; 临床疑诊PTE时也可先应用。

26、 （3）禁忌证:年龄>75岁；大面积PTE，次大面积PTE；妊娠；近期内脑出血、活动性内脏出血；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症；慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞。

27、妊娠前3个月的最后6周禁用华法令。

28、 （4）治疗方案（1支肝素12500IU，2ml） 1)普通肝素： 80IU/kg静脉注射，随后18IU/kg.h微量泵入(NS　49.2　ml+肝素0.8 ml=肝素100IU/ml=NS 250ml+肝素2ml) 头24h每4-6h测APTT，尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍。

29、达稳定治疗水平后，每天上午测APTT 1次。

30、 根据APTT结果调整静脉肝素用量的方法 APTT初始及调整剂量下次APTT测定时间间隔(小时)基础APTT初始：80IU/kg静脉注射,然后按18IU/kg.h静滴4-6<35s(INR<1.2)予80IU/kg静注,然后增加静脉剂量4IU/kf.h635-45s(1.2-1.5)予40IU/kg静注,然后增加静脉剂量2IU/kg.h646-70s(1.5-2.5)无须调整671-90s(2.3-3.0)减少静脉滴注量2IU/kg.h6>90s(INR >3)停药1小时,减少静脉滴注量3IU/kg.h6第3-5天，疗程长者第7-10天、第14天复查PLT。

31、如PLT迅速或持续降低达30%以上，或PLT<100×109/L，应停用肝素。

32、一般10d后开始恢复。

33、 2)低分子肝素抗凝：速碧林（nadroparin 钠）　0.01ml/kg（86 anti-XaIU/kg） iH Q12h。

34、无须监测APTT，监测指标为抗Xa因子活性。

35、对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用。

36、疗程>7d者每隔2-3天查PLT。

37、 应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。

38、至少重叠4－5d。

39、当连续2d　INR达2.5(2－3)，或APTT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。

40、大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。

41、 溶栓完毕后应注意对临床、相关辅助检查情况、并发症进行动态观察，及时评估疗效。

42、 （5）并发症为出血，出血几率约5~10%。

43、出血常见部位是皮肤、消化道、腹膜后间隙及颅内。

44、肝素引起小量出血者可停用肝素，出血量大者可静注鱼精蛋白对抗（1mg 可中和肝素100IU，注射速度<20mg/min，每次总量<50mg ）。

45、华发令过量所致出血时可静点维生素K 10~20mg。

46、 5.经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓。

47、 适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

48、 6.下腔静脉静脉滤器植入术 适应证：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。

49、 置入后，如无禁忌证，宜长期口服华法令，定期复查滤器上有无血栓。

50、 7.肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。

51、 适应证：大面积PTE：肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者；有溶栓禁忌证；经溶栓或其它积极的内科治疗无效。

52、 慢性肺动脉栓塞 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗： (1)重者，若阻塞部位在肺动脉近端，可行肺动脉血栓内膜剥脱术。

53、 (5)介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。

54、 (6)口服华法令3.0－5.0mg/d，保持INR在2－3之间。

55、 (7)存在反复下肢静脉　血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。

56、 (8)使用血管扩张剂降低肺动脉压力，治疗心力衰竭。

57、[1-3] 参考资料1． 蒋米尔 张培华等 ．临床血管外科学 ：科学出版社 ，2011年1月第3版 ：10-120 ．2． 刘中民等 ．实用心脏外科学 ：人民卫生出版社 ，2010年8月第1版 ：10-96 ．3． 万士杰 姚松朝等 ．实用心脏外科手册 ：人民军医出版社 ，2001年6月第1版 ．。

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