腋下淋巴结肿大是怎样引起的（腋下淋巴结肿大是怎样形成的）

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随着乳腺钼靶和b超在乳腺体检中的常规应用，临床报告中经常出现腋窝淋巴结“显示”或“增大”的情况，患者往往焦虑不安，医生一时难以定性。如何客观地对待腋窝淋巴结是一个相当棘手的临床问题。

淋巴结是身体重要的免疫器官。正常人浅表淋巴结较小，直径0.1 ~ 2.5厘米，多在0.5厘米以内，表面光滑柔软，与周围组织无粘连，可活动，有压痛。除颌下、颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结外，其他部位淋巴结一般不可触及。身体多个部位的淋巴结肿大可见于一些全身性感染(如肺结核、传染性单核细胞增多症)、白血病、结缔组织疾病等。由于各组淋巴结的位置相对恒定，淋巴引流是按一定方向进行的，接收某些部位和器官的淋巴管，因此局限于某一部位的淋巴结肿大更具有诊断价值。

淋巴结肿大是指由于内部细胞增生或肿瘤细胞浸润，淋巴结体积增大的现象。淋巴结肿大是一种常见的临床症状。一般直径1.5厘米以上，并伴有外观变化和质地异常。在临床上，钼靶或b超显示的体积小、形态规则的淋巴结，多为正常淋巴结，无需特殊处理，可观察随访。

一般来说，淋巴结病根据病程分为急性和慢性两类。如急性淋巴结肿大多由各种病原体感染引起，常伴有发热等症状，临床表现典型。炎性淋巴结病常伴有皮肤发红和灼热感，若化脓，可有波动感。如腋窝淋巴结肿大、上肢外伤或感染性疾病引起的急性乳腺炎、急性单纯性淋巴结炎、病毒感染、过敏性疾病(药物热、血清热)等。慢性肿大多见于淋巴结结核、结缔组织疾病和肿瘤性淋巴结病。慢性淋巴结病常见的有：慢性感染性淋巴结病(非特异性慢性淋巴结炎、淋巴结结核、丝虫病、黑热病、梅毒)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、幼年类风湿性关节炎)、肿瘤性淋巴结病(恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、白血病、局部淋巴结恶性肿瘤转移)、不明原因的淋巴结病。

急性感染引起的淋巴结肿大，由于淋巴结在短时间内迅速肿大，有明显的压痛和自发性疼痛。相反，肿瘤淋巴结病除了生长迅速外，通常是无痛的。肿瘤淋巴结病往往质地坚硬。例如，如果肿瘤组织穿透淋巴结的包膜，它可以侵犯相邻的淋巴结和周围组织，导致淋巴结相互粘连或粘连到周围组织。

淋巴结肿大确定后，还要进一步确定肿大原因。外周白细胞计数和中性粒细胞增加通常表明细菌感染。外周血中异常淋巴细胞较多，嗜异性凝集试验滴度较高有助于传染性单核细胞增多症的诊断。骨髓穿刺在白血病和恶性组织细胞病的诊断中具有重要价值。淋巴结穿刺、涂片和活检有助于诊断。

乳腺癌最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结往往是从小到大逐渐增多的，淋巴结的数量也是从小到大逐渐增多的。一开始可以促进肿大的淋巴结，最后融合固定。若肿大淋巴结侵犯压迫腋静脉，常可使同侧上肢水肿；如果侵犯到臂丛神经，就会引起肩痛。检查腋窝淋巴结时，患侧上肢应尽可能放松，使腋窝顶可触及。如果乳房无肿块，但首发症状为腋窝淋巴结肿大，当腋窝淋巴结肿大经病理证实为转移性癌时，除了仔细检查其淋巴引流区外，还需排除肺部和消化道的肿瘤。如果病理提示转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”的可能。此时，大多数乳腺病变未被发现，乳腺钼靶摄影可能有助于诊断。如果淋巴结激素受体试验阳性，即使所有试验都未能发现乳腺病变，仍应考虑乳腺源性肿瘤。乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，也可通过前胸壁与乳房内淋巴网的沟通向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约为5%。此外，晚期乳腺癌还可出现同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。值得注意的是，锁骨上淋巴结转移被先前的TNM分期分类为远处转移。然而，第六AJCC分类将锁骨上淋巴结转移定义为N3c/PN3c。锁骨上淋巴结转移的患者大多有同侧腋窝淋巴结转移，尤其是顶端淋巴结转移，但锁骨上淋巴结转移的某些症状和体征出现的早于腋窝淋巴结转移。锁骨上淋巴结转移常表现为锁骨上窝多个散在或融合的肿块，直径0.3cm-5.0cm。转移初期，淋巴结小而硬，触诊有“沙样感觉”。部分锁骨上淋巴结转移病例无明显肿瘤，仅锁骨上窝饱满。以锁骨上淋巴结转移为首发症状的隐性乳腺癌少见，但发现锁骨上淋巴结肿大的乳腺癌病例并不少见。

总结起来，腋窝淋巴结肿大的原因包括三个方面，即感染、肿瘤和其他因素。肿瘤包括淋巴系统原发性肿瘤和淋巴结转移性肿瘤。非肿瘤性疾病包括感染、过敏、结缔组织疾病等。临床医生遇到慢性腋窝淋巴结肿大的症状，可以先检查乳房是否同时有肿块、液体排出等异常情况，先排除乳腺癌的可能。由于临床隐匿性乳腺癌有时仅表现为腋窝淋巴结肿大，常被忽视。临床上，淋巴结转移癌、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病等。可以依次排除其他器官。对于不明原因者，一般建议手术活检确诊病理。

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