网球肘该怎么治（网球肘该怎么治疗）

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网球肘(肱骨外上髁炎)在临床上很常见。如何正确看待？让我们来看看Rosenzweig发表在《肩肘外科技术》上的综述的要点。

网球肘(肱骨外上髁炎)在临床上较为常见，主要是由于患者用力抓握和提起物体时，外侧肘部疼痛引起的。据统计，10%-50%的网球运动员会出现肱骨外上髁炎。然而，那些长期反复不适当运动的工人也可发生肱骨外上髁炎。

发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌腱(ECRB)或总伸肌腱(EDC)的肌腱变性，而不是局部炎症。然而，桡侧腕短伸肌中神经肽的发现表明，神经炎症可能是外侧肘痛的原因之一。

疾病的起因

网球肘最常见的原因是前臂伸肌反复拉伸导致的肌腱损伤，尤其是35-50岁的患者。然而，年轻或职业网球运动员过度使用肘关节会增加网球肘的风险。同时，骨骼肌肉系统抵抗力不足也容易发生网球肘。

有研究者指出，网球肘可能是由于肌腱修复失败和局部血管损伤造成的。正常的肌腱修复会被随后的损伤打断，而受损的肌腱继续破坏肌腱修复。Cyriax教授认为肌肉和骨骼之间的关节最容易受损，因为那里相对没有肌腱纤维的血液供应。

网球运动员容易发生网球肘，有内因也有外因。外在原因是球拍过大或拍柄过小导致不正确的力量作用在伸肌腱上。内在原因是运动员在反手击球时过度使用腕关节，导致相关组织的慢性累积性微小创伤。

临床表现和体格检查

患者主诉肘部外侧疼痛，疼痛可辐射至前臂，当患肢抓握或举起物体时，疼痛会加重。

体检应包括颈椎检查，因为C5-C6或C6-C7神经根受压引起的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可以通过指导患者移动颈椎和进行刺激试验来观察是否会引起肘外侧疼痛。

颈椎问题排除后，需要对患者的肩关节功能进行全面检查，包括肩关节的力量测试，以评估肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡。

肩胛骨的稳定性对网球击球非常重要。如果没有稳定的肩袖肌力点，肩关节的功能会明显受限。过度使用腕伸肌和肌腱退化。

接下来，需要检查患者伸肌的功能。Lucado等人发现，有症状的女性网球运动员的手腕屈伸比明显高于无症状的女性。网球运动员的这种肌肉力量失衡很可能与网球肘的发病有关，而非网球运动员的网球肘也可能与肌肉失衡有关。

最后，触诊肱骨外上髁发现外上髁和前臂前部有触痛和压痛。当肘关节伸直，前臂旋前或腕关节完全屈曲时，肱骨外上髁会出现疼痛。如果拳头用力握拳或中指受限时出现疼痛，桡侧腕短伸肌也会变性。当桡腕关节的伸展受限，肱骨外上髁疼痛或压痛时，桡侧腕长伸肌受累。

此外，肱骨外上髁疼痛常导致握力下降，是网球肘稳定而敏感的诊断指标。因此，有必要用手持式握力计测量患肢的握力。

神经学考虑

网球肘的诊断还需要考虑神经结构异常引起的症状，如桡神经卡压综合征、骨间后神经卡压等，可引起肘外侧疼痛。

研究发现，5%的肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经卡压，因为桡神经的深支从a弓后方通过

这种神经卡压综合征的疼痛比较分散，而网球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁远端的前臂肌肉。伸肘时中指伸受限有助于区分神经系统疾病，但需判断是否累及桡侧腕短伸肌。

此外，还需要评估颈神经根是否受到压迫。颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引起网球肘样疼痛。有研究指出，严重的慢性颈神经压迫可使反复的腕伸肌力量试验呈阴性。

保守疗法

Nirschl等人将保守治疗分为三个阶段，主要是急性炎症阶段、慢性炎症阶段和肌力不足阶段。保守治疗方法有很多，有些是以缓解症状为主，有些是因症施治。但由于个体差异，目前仍没有统一的治疗标准。

第一步是对患者进行健康教育，纠正错误的活动。网球肘常见的保守治疗方法有超声波疗法、超声波药物透入疗法、电刺激、离子导入疗法、热疗和冷冻疗法。手动疗法也可用于治疗网球肘，如移动患肢或按摩。

此外，主动肌力恢复计划，如腕伸肌的运动恢复，应与肩胛肌、肩袖肌的运动恢复一起进行。一些研究人员建议可以通过拉伸伸肌和前臂肌肉来治疗网球肘。腕关节就像被支撑着，顶端倾斜，或者反向用力拉伸。

如果怀疑神经根受压，可通过活动关节、颈椎牵引和手法治疗来缓解受压症状。网球肘也可以通过注射非甾体抗炎药、可的松和浓缩血小板血浆来治疗。

带状支架

吊带主要通过减少运动时作用于伸肌的负荷来治疗网球肘。Struijs等人的网球肘吊带支撑没有发现疼痛缓解和握力恢复。网球肘的治疗推荐使用半环形吊带或反作用吊带。半圆形吊带辅助腕关节成形术可以减少患者举东西时的肘关节闭合。

　　伸展的力量作用于手臂时，可减少健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的活动。当抓握物体时可使手腕产生伸展力量，这时需要手臂伸肌稳定腕关节。

　　在网球肘急性期需佩戴腕伸展位 30° 夹板进行日常活动，还可通过近端肢体功能锻炼治疗网球肘。另外，运动时佩戴反作用力环形支具有助于减轻不适感。

　　功能锻炼

　　肌肉力量和灵活性训练可有效治疗网球肘，其中离心力量训练被认为是最有效的方法。它主要通过模拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的力量，还可改善肌腱中胶原队列和刺激胶原交叉线路的形成，从而增强肌腱的抗张强度。

　　离心力量训练首先需要把前臂固定好，肘关节和腕关节位于伸展位，作握拳状。患者用对侧手把患侧腕关节放低，然后再提起到原来位置。每组重复做 5-15 次，共 3 组，建议每天做。

　　训练过程中出现轻微的不舒服是正常的，如果疼痛较严重则应立即停止训练。当患者可以轻松完成训练后，可通过增加重力或橡皮筋增加阻力（图 3）。

　　腕关节离心力量训练的另一种方法是通过把砝码绑在绳子末端。患者通过把手控制砝码的起降来完成离心力量训练，在重复运动的间歇期由健侧手臂握住把手（图 4）。

　　研究结果均表明患者疼痛缓解明显，但是各项研究中训练的重要性、砝码的重量和训练持续的时间都不同。大部分研究指出 10-15 的训练次数和为期 6-12 周可获得良好的疗效。

　　另外，还有研究发现肌肉力量训练结合其他治疗方案，如超声疗法、按摩或矫正治疗可有效缓解疼痛和恢复肢体功能。

　　网球运动员挥拍击球主要通过动员肩胛部、肩部和肘部的肌肉，任何一个部位的肌肉受损伤都会增加伸腕肌的负荷。长期使用电脑的文员也会由于过度使用伸腕肌而发生网球肘。

　　因此，作者认为网球肘的首要治疗方案是缓解疼痛、健康教育和近端肌肉锻炼（网球击球最重要的部位）。这就包括了肩肘关节旋转功能的核心肌肉力量训练、肩胛部肌肉训练、抬高 45°和 90°的后旋转训练和 D1、D2 伸屈的对角线模式（本体感觉神经肌肉易化技术）。另外，闭链和开链运动都可以在治疗过程中使用。

　　浓缩血小板血浆

　　如果上述方法均不能获得良好的疗效，建议注射浓缩血小板血浆（PRP）。PRP 含有细胞生长因子和细胞因子，可以促进人细胞增殖、分化和成熟。

　　最近有两个研究发现含有白细胞的未激活 PRP 可作为网球肘除手术治疗外的另一治疗方案，还获得了不错的临床预后。

　　但是这些研究都没有指出 PRP 可缓解网球肘患者疼痛的原因，也没发现肌腱结构的改变。本文作者认为 PRP 通过改善肌腱和周围肌肉组织的的微血管循环来减少疼痛症状。

　　手术治疗

　　当网球肘保守治失败时，可选择的手术治疗方案有：切开清创修复术或单纯的清创术、经皮减压术和关节镜清创术。无论选择哪种手术方法，手术治疗的原则是一致的：清除桡侧腕短伸肌处退行性变性的组织（如果累及伸肌总腱，也应清除）。

　　总的来说，大部分网球肘患者术后症状缓解明显。Nirschl 等对 130 名行切开清创术的网球肘患者进行了长达 10 年的随访，结果显示有 97％ 的患者症状明显改善，93％ 的患者可恢复到患病前的运动水平。而 Thorton 等通过改良 Nirschl 的手术技巧，用缝线锚定物把修复后的肌腱固定在肱骨外上髁，术后患者的抓握力获得良好的恢复。

　　关节镜下清创术治疗网球肘也可获得同样的疗效，而且还可同时处理关节内的病变，因为 Szabo 等的研究发现有 44％ 的患者合并有关节内的病变。关节镜治疗的另一个优势是可短时间内回到工作岗位（平均 11 天）。

　　关于两种手术方法的疗效比较的研究也不少。Solheim 等对 300 名网球肘患者进行了 3-6 年的随访，虽然两组均获得良好的临床预后，但是关节镜组的平均肩、臂、手功能障碍评分（Quick DASH）更高，而且术后患者功能恢复得更好。Peart 等的研究也得到相同的结果，而且关节镜组术后重返工作岗位的时间更短。

　　过度清创可损伤肘关节外侧副韧带导致后外侧旋转不稳定。关节镜下清创术中可通过保持外侧副韧带平行于桡骨头上半部分，这样可以很好地保护外侧副韧带。还有研究发现异位骨化和切口远端麻痹等并发症。

　　手术技巧

　　患者仰卧于手术台上，患肢外展放在手部专用手术桌上，垫起肩胛骨。止血带绑在上臂，消毒铺巾。先用 esmarch 止血带驱血后，再充气止血带。

　　在肱骨外上髁前侧向远端作一 2-3 cm 的切口，可见一平面前界为桡侧腕长伸肌，后界为伸肌总腱，把桡侧腕长伸肌向前面分离，这样就可暴露下面的桡侧腕短伸肌。

　　由于退行性变的组织呈浅灰色，很容易与健康的肌腱组织区分开来，因此完全切除病变组织并不困难。另外，划痕试验可以用来判断清创是否彻底。

　　再把小的缝线锚定物塞入肱骨外上髁，彻底冲洗手术区域的骨屑，以免发生异位骨化。用缝线锚定物把修复好桡侧腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后，逐层关闭伤口，后侧夹板固定一周即可。

　　术后康复

　　术后系统全面的康复计划是获得良好的功能恢复的关键，其中一位有丰富经验的物理治疗师是重中之重。手术医生与物流治疗师的交流非常重要，因为康复过程需要考虑到手术的方法、软组织的情以及手术医生对康复的了解。表 2 中提供了术后患者的常规康复锻炼指南。

　　对于希望可以恢复运动的患者，必须达到各向的运动时无疼痛和手法肌力检查或等速肌力测试提示肌肉强度好（至少达到健侧肢体的 85％）。还需通过手持的测力计进行捉握力测试（至少达到健侧肢体的 85％）。

　　在重返运动阶段，需逐渐进行抽击地板球、发球和根据患者的反应监测运动的量。刚开始时 15-20 分钟一次，然后根据患者的忍耐程度逐渐增加运动的时间，但是禁止连续两天运动。

　　作者认为一位专业的网球教练指导对患者网球肘的预防和康复治疗很有意义。另外，综合能力的训练恢复和辅助的下肢肌肉锻炼等对整个网球训练的过程也很重要。

　　总结

　　网球肘发生肱骨外上髁疼痛的原因很多，但是目前仍无标准的治疗方案。

　　大部分患者经保守治疗后可获得症状缓解和功能恢复，剩下的患者经手术治疗也可以获得不错的临床预后。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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