神经胶质瘤的早期诊断（神经胶质瘤的诊治）

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神经胶质瘤又称胶质母细胞瘤，是发生在神经外胚层的肿瘤，所以又称为神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。肿瘤起源于神经间质细胞，即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞，即神经元。大多数肿瘤起源于不同类型的胶质细胞，但根据其组织学来源和相似的生物学特性，发生在神经外胚层的各类肿瘤一般称为胶质瘤。由于肿瘤逐渐增大，形成颅内占位性病变，常伴有周围性脑水肿。当超过补偿极限时，颅内压增加。

当肿瘤阻塞脑脊液循环或压迫静脉，导致静脉回流受阻时，颅内压更高。如果肿瘤中出现出血、坏死和囊肿形成，该过程可加速。当颅内压升高到一个临界点时，颅内容积会继续小幅增加，颅内压会迅速升高。如果监测颅内压，当压力达到6.67 ~ 13.3 kPa Hg时，出现平台波，且平台波反复出现且持续时间较长，这就是临床体征。当颅内压与动脉压相等时，脑血管就会麻痹，脑血流停止，血压下降，病人很快就会死亡。

1.胶质瘤的临床表现：

胶质瘤的病程因其病理类型和部位而异。从出现症状到接受治疗的时间一般为几周到几个月，少数可达数年。恶性肿瘤和后颅窝肿瘤的病史通常较短，良性肿瘤或位于所谓静区的肿瘤的病史往往较长。如果肿瘤有出血或囊肿形成，症状发展过程可加快，有的甚至可类似脑血管疾病的发展过程。症状主要有两种表现。一是颅内压增高等全身症状，如头痛、呕吐、视力下降、复视、癫痫发作等精神症状。另一种是肿瘤对脑组织的压迫、浸润和破坏，导致神经功能丧失而引起的局部症状。

大多数头痛是由于颅内压增高引起的，颅内压增高随着肿瘤的生长而逐渐增高，压迫和累及血管、硬脑膜和部分脑神经等颅内疼痛的敏感结构，从而导致头痛。多为跳痛、胀痛，多位于额颞部或枕部，肿瘤单侧大脑半球浅表。头痛主要见于患侧，头痛开始呈间歇性，多发生在清晨。随着肿瘤的发展，头痛逐渐加重，持续时间更长。

呕吐是由于刺激延髓呕吐中枢或迷走神经引起的，但呈喷射样，无恶心感。儿童因颅缝分离，头痛不明显，因后颅窝常见肿瘤，呕吐更突出。

颅内压升高可产生视乳头水肿，可引起视神经继发性萎缩，长期视力下降。原发性视神经萎缩发生在肿瘤压迫视神经时，也会导致视力下降。展神经容易被压迫和累及，常导致瘫痪和复视。

有些肿瘤患者有癫痫症状，可以是早期症状。癫痫始于成年期，后者通常有症状，多由脑瘤引起。如果药物不易控制或发作性质改变，应考虑脑肿瘤的存在。癫痫好发于肿瘤皮质附近的患者，而少见于肿瘤深部的患者。局限性癫痫具有定位意义。有些肿瘤，尤其是位于额叶的肿瘤，可逐渐表现出精神症状，如性格改变、冷漠、言语和活动减少、注意力不集中、记忆力减退、对事物漠不关心、不修边幅等。

局部症状根据肿瘤的位置产生相应的症状，并进行性加重。尤其是恶性胶质瘤，生长迅速，浸润破坏脑组织，周围性脑水肿明显，局部症状明显，发展迅速。脑室内肿瘤或位于安静区域的肿瘤早期可能没有局部症状。然而，局部症状出现在脑干肿瘤的早期

(1)脑脊液检查：腰椎穿刺压力大多增高。有些肿瘤如位于脑表面或脑室内的肿瘤，可使脑脊液蛋白含量增加，白细胞数量也可增加，并可发现一些肿瘤细胞。但如果颅内压明显升高，腰椎穿刺可能会促进脑疝。所以通常只有在必要的时候才做，比如需要与炎症或出血相鉴别的时候。如果压力明显升高，操作要小心，不能再放脑脊液。术后给予甘露醇并观察。

(2)超声波检查：可帮助确定侧位，观察是否有脑积水。可通过前囟门对婴儿进行b超扫描，可显示肿瘤图像及其他病变。

(3)脑电图检查：一方面，胶质瘤的脑电图变化局限于肿瘤部位的脑电波变化。另一方面，它是一般广泛分布的频率和振幅变化。受肿瘤大小、侵袭性、脑水肿程度、颅内压增高等因素影响，浅表肿瘤易出现局限性异常，而深部肿瘤的局限性改变较少。良性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤等。主要表现为局限性波，可见棘波或棘波等部分癫痫波形。大型多形性胶质母细胞瘤可显示广泛的波，有时只能偏侧。

(4)放射性同位素扫描(射线脑电图):生长迅速、血供丰富的肿瘤，血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。如果多形性胶质母细胞瘤显示致密的同位素影像，中间可能因坏死和囊肿形成而出现低密度区，应根据其形态、多重性等与转移性肿瘤相鉴别。良性胶质瘤，如星形细胞瘤，浓度较低，往往略高于周围脑组织，图像不清晰，有的可查阴性。

(5)放射学检查：包括头颅平片、脑室造影、计算机断层扫描等。头颅平片可显示颅内高压、肿瘤钙化和松果体钙化移位。脑室造影可以显示脑血管移位和肿瘤血管。这些异常变化在不同部位和不同类型的肿瘤中是不同的，可以帮助定位，有时甚至可以表征。尤其是CT扫描的诊断价值最大。静脉造影增强扫描，定位准确率几乎100%，定性诊断准确率可达90%以上。它能显示肿瘤的位置、范围、形状、脑组织的反应以及脑室的受压和移位等。但仍需结合临床综合考虑才能明确诊断。

(6)核磁共振：脑肿瘤的诊断比CT更准确，图像更清晰。可以发现CT显示不出来。

　　3、脑胶质瘤的治疗方法

　　对神经胶质瘤的治疗以手术治疗为主，但由于肿瘤浸润性生长，与脑组织间无明显边界，除早期肿瘤小且位于适当部位者外，难以作到全部切除，一般都主张综合治疗，即术后配合以放射治疗、化学治疗等，可延缓复发及延长生存期。并应争取作到早期确诊，及时治疗，以提高治疗效果。晚期不但手术困难，危险性大，并常遗有神经功能缺失。特别是恶性程度高的肿瘤，常于短期内复发。

　　(1)手术治疗：原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤。浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层，白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。分离肿瘤时，应距肿瘤有一定距离，在正常脑组织内进行，勿紧贴肿瘤。特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等较良性的肿瘤，可获得较好的疗效。

　　对位于额叶或颞叶前部较大的肿瘤，可作脑叶切除术，连同肿瘤一并切除。在额叶者切口后缘应在前中央回前至少2厘米，在优势半球并应避开运动性语言中枢。在颞叶者后缘应在下吻合静脉以前，并避免损伤外侧裂血管，少数位于枕叶的肿瘤，亦可作脑叶切除术、但遗有视野偏盲。额叶或颞叶肿瘤如范围广不能全部切除，可尽量切除肿瘤同时切除额极或额极作内减压术，亦可延长复发时间。

　　肿瘤累及大脑半球两个脑叶以上已有偏瘫但未侵及基底节、丘脑及对侧者，亦可作大脑半球切除术。肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者，应注意保持神经功能适当切除肿瘤，避免遗有严重后遗症。可同时作颞肌下或去骨瓣减压术。亦可仅作活检后作减压术。丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室者，可作分流术，否则亦可作减压术。

　　脑室肿瘤可根据所在部位从非重要功能区切开脑组织进入脑室，尽可能切除肿瘤，解除脑室梗阻。应注意避免损伤肿瘤邻近下丘脑或脑干，以防发生危险。脑干肿瘤除小的结节性或囊性者可作切除外，有颅内压增高者可作分流术。上蚓部肿瘤难以切除者亦可作分流术。

　　病情危急者，幕上肿瘤宜先给予脱水药物治疗，同时尽快进行检查确诊，随即进行手术治疗。后颅窝肿瘤可先作脑室引流术，2～3天后待病情好转稳定，再行手术治疗。

　　(2)放射治疗：用于体外照射的放射源有高电压x线治疗机、60Co治疗机、电子加速器等。后二者属于高能射线，穿透力强，皮肤剂量低，骨吸收量小，旁向散射少。加速器则剂量集中于预计的深部，超过此深度则剂量急剧下降，可保护病变后方的正常脑组织。放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行。

　　照射剂量一般神经胶质瘤给予5000～6000cGy，在5～6周内完成。对照射野大放疗敏感性高的，如髓母细胞瘤，可给予4000～5000cGy。各种类型的神经胶质瘤对放射治疗的敏感性有所不同。一般认为分化差的肿瘤较分化好的为高。以髓母细胞瘤对放疗最为敏感，其次为室管膜母细胞瘤，多形性胶质母细胞瘤仅中度敏感，星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、松果体细胞瘤等更差些。对髓母细胞瘤及室管膜瘤，因易随脑脊液播散，应包括全椎管照射。

　　(3)化学治疗：高脂溶性能通过血脑屏障的化疗药物，适用于脑神经胶质瘤。在星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级时，由于水肿而血脑屏障遭到破坏，使水溶性大分子药物得以通过，故有人认为选用药物时可以扩大至许多水溶性分子。但实际上在肿瘤周围区增殖细胞密集之处，血脑屏障的破坏并不严重。故选择的药物仍宜以脂溶性者为主。

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