什么是踝管综合征（什么是踝管综合征）

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踝管结构

跗管综合征又称跖骨隧道综合征，是指小腿关节内侧的踝管内胫后神经受压而引起的以足底内侧麻木、疼痛、行走困难为特征的疾病。凯克于1962年首次报道了这一现象。

此病多发生于从事强体力劳动的中青年工作者或长跑运动员。多为无菌性炎症，踝管内肌腱肿胀变性，或其他原因引起的胫后神经周围纤维组织增生，导致足底管压力增大。足底管综合征是临床上常见的神经卡压综合征之一。

此外，女性在冬天穿紧身的靴子很容易引发该病的一些症状。

2.病理

踝管又称足底管，是位于踝关节内部的骨性纤维管，是由骨和纤维组织在小腿后侧与足底之间的深层蜂窝状组织间隙中形成的通道。骨纤维管压迫此管内胫后神经而引起的一系列足部症状称为足底管综合征。

足底管从后向上至前向下，形成约90的曲率。表层为分界韧带覆盖，深层为跟骨、距骨和关节束。足底管衬有胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、长屈肌腱等。从前到后。足部剧烈运动时，踝关节扭伤时，足底管内肌腱摩擦肿胀，足底管腔相对狭窄，压力增大，造成胫后神经受压，或裂开韧带变性增粗，足部先天畸形。还会造成胫后神经受压，导致趾管综合征。

神经受压后的病理改变和神经功能的变化与神经受压的程度和时间成正比。早期反复暂时性缺血可引起疼痛和感觉异常。神经长期受压可导致脱髓鞘和神经变性，足部麻木，肌力减弱和萎缩，神经传导时间延长。

病理变化包括：

屈肌、支持带和趾外展肌的纤维起点有神经卡压；

肌腱滑膜增厚，见于类风湿性关节炎患者；

骨折足底管综合征患者，可发现骨折引起的创伤后纤维化导致的神经卡压。

3.原因

足底管综合征

1.先天性因素，如外展肌肥大、外展肌旁跟骨外翻畸形、扁平足等。可减少足底管的实际容积，从而造成胫神经卡压。

2.跟骨和踝关节骨折复位不良和畸形愈合也可使足底管容积减少。另外，足底管底部不光滑，会造成压迫和摩擦，从而伤害胫神经。

3.从事强体力劳动的长跑运动员和踝关节频繁、高强度的跖屈、背伸运动者受到慢性损伤，可引起腱鞘炎、腱鞘充血、水肿，屈肌支持带相应增厚，会降低足底管的柔韧性，其内压的增加会压迫胫神经，影响其血供，导致神经功能障碍。此外，风湿性关节炎、老年性骨关节病等患者。均可形成增生性骨赘，骨赘突入足底管也可压迫胫神经。

4.足底管内因：腱鞘囊肿、脂肪瘤、静脉曲张也可引起胫神经压迫。

5.其他如甲减、妊娠、大隐静脉和小隐静脉曲张等。

4.临床表现

这类疾病的临床表现可能各不相同。通常，患者主诉足底弥漫性放射痛、灼痛、刺痛或麻木。三分之一的患者有近端放射性疼痛，这种疼痛被称为瓦列现象。通常，踝管综合征的症状非常分散，不会局限于脚踝的特定肌腱。有些患者可能会抱怨症状位于脚踝的后内侧，或者整个脚感觉异常。活动、运动时症状可加重，休息后好转。有些病人会抱怨

足底内侧神经卡压发生在由拇展肌和舟状骨结节形成的纤维肌管中。患者可能有扁平足外翻，也可能是长跑运动员。他们最容易患这种病，通常被称为“慢跑者的脚”。症状是沿着脚的内侧足弓灼痛，并辐射到第1、2、3和部分第4趾。

外侧足底神经卡压比内侧足底神经卡压更常见，后者发生在神经穿过足底时。足底外侧神经第一分支的压迫会引起严重的足跟痛。在该神经分支的远端，足底外侧神经倾斜地穿过足底的隔离通道。与足底内侧神经相比，该段足底外侧神经在管内有一个急弯，其相对血供减少，导致其发生率较高。

5.诊断

1.病历

足底神经支配区有弥漫性放射痛、灼痛、刺痛或麻木。压力的症状在运动时加重，在休息时得到改善。排除腰椎疾病和全身性疾病引起的神经损伤。

2.身体检查

胫神经或其踝管分支叩击可引起感觉异常。直接压迫踝管内的胫神经段可诱发足底症状。通常情况下，压力应保持30秒或更长时间，以诱发症状。站立和行走姿势可能出现扁平足外翻或前足外展，这两种姿势都会增加踝管内胫神经的压力。沿着整个踝管触诊占位性病变，如腱鞘囊肿。

3.影像检查

踝关节x线平片可发现主要骨病变，如骨赘或跗骨愈合；CT检查有助于进一步评估可疑骨病变；MRI可以发现占位性病变或静脉曲张对踝管内容物的影响。

4.电生理检查

踝管综合征的诊断准确率高达90%。完整的电生理检查包括运动和感觉神经传导检查和肌电图检查。阳性表现为踝管内或远端和内在肌纤维的缓慢传导。

　　6、鉴别诊断

　　1、跖痛 这是一种症状诊断，多见于30岁左右的女性，以穿尖头高跟鞋者好发，最早的症状是前足掌部疼痛、灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿，一般在更换鞋子后缓解，检查时跖骨头外有压痛，可伴有胼胝，足趾可呈屈曲畸形。

　　2、糖尿病的足部表现 患者有糖尿病史。由于患者的小血管多受累，出现小血管硬化、变性，使累及的器官组织血供不足引起神经缺血缺氧，代谢退化。此外，由于糖尿病患者的白细胞抗感染能力减低，易引起感染。在足部表现为足趾缺血性疼痛，以小趾为多见，足部的振动觉、痛温觉消失，足内在肌萎缩，近趾间关节背侧(蚓状肌)中跖趾关节跖趾屈(骨间肌)障碍，从而可形成爪状趾畸形，严重者可有小趾坏死感染。X线片可见跖部血管钙化阴影，足部骨质溶解疏松，夏柯关节炎。

　　3、足部类风湿关节炎 为全身性病变的局部表现，女性患者多见，局部表现为足底部痛行走时痛重跖趾关节最易受累。此后可侵及足的任何部位，可伴发腱鞘炎关节周围沿腱鞘有肿胀疼痛。晚期可出现前足畸形，如尖足足内翻、足外翻、外翻等发作时ESR增快，X线片可见关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏及脱位等。

　　4、足部痛风性关节炎 多见于男性初发时多在第1跖趾关节发病急骤，疼痛剧烈，压痛明显，局部皮肤有红肿，发作时疼痛可持续几天到几周常反复发作，间歇期无任何症状，发作期血尿酸可增高，关节穿刺液中如找到尿酸钙结晶可明确诊断，慢性患者X线片可见关节面附近有虫蚀样阴影。

　　7、治疗

　　1、非手术治疗

　　通常占位性病变引起的踝管综合征其外科治疗效果最好。对于无典型病变的患者，应在手术治疗前先尝试行保守治疗。

　　非甾体类抗炎药可用于减轻炎症和神经周围的局部刺激。为减轻胫神经上的张力，尤其是对于扁平外翻足的患者，可用支具限制旋前。此类支具特别适用于慢跑足。支具应设计有内侧楔形足跟垫和前足的支撑，并且必须在足弓部有适应性过度(而非直接支撑足弓)以消除拇展肌的受力增加。通过支撑内侧纵弓以矫正畸形会导致疼痛和不适感的增加。对于背伸踝关节可诱发疼痛症状的患者，使用一英寸高的鞋跟可以成功改善症状。抬高的足跟降低了施加于神经上的张力。如果扁平足的患者需要使用定制支具，那么可以同时加入抬高足跟的设计。症状严重者可以考虑进行短期制动。使用加压弹力袜可减轻静脉回流缓慢。

　　2、手术治疗

　　如果卡压来自屈肌支持带、占位性病变或周围软组织，且保守治疗失败，则应考虑手术松解胫神经。术后行加压包扎，建议以夹板或石膏行踝部制动,或者使用加压冷疗装置限制切口区域肿胀和辅助术后止血。抬高患足7～10天，并且避免负重以减轻炎症和伤口张力。大多数患者诉术后6周内即有明显的症状改善，6个月后能获得最大程度的症状改善。

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