如何处理和诊断二尖瓣狭窄（浅谈二尖瓣狭窄）

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心脏被房室隔分为左心和右心，每侧又分为上心房和下心室。右心由三尖瓣(三个小叶)分隔，左心由二尖瓣(两个小叶)分隔。正常情况下，心室舒张时，二尖瓣(三尖瓣)打开，血压从左心房(右心房)流入左心室；心室收缩时，二尖瓣(三尖瓣)关闭，血压通过主动脉瓣(肺动脉瓣)进入体循环(肺循环)。二尖瓣的基本功能是打开时让血液从左心房进入左心室，关闭时保证血液从左心室进入主动脉，不回流到左心房，相当于单向阀的功能。二尖瓣狭窄时，瓣膜开度减小，不能正常打开。此时，从左心房到左心室的血流会被阻断，导致左心房充血，进而肺充血。风湿热是大多数二尖瓣狭窄的原因。风湿热感染及其后遗症导致二尖瓣小叶增厚、挛缩、硬化、钙化，小叶连接处粘连融合，导致瓣口狭窄，限制小叶活动。如果瓣膜下的腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，可将瓣叶下拉形成漏斗状，坚硬的瓣叶将失去开闭功能，常伴有二尖瓣关闭不全。除了风湿热，左心房粘液瘤还会导致二尖瓣口梗阻，类似于二尖瓣狭窄。还有少数孤立的先天性二尖瓣狭窄，导致孩子出生后生存困难；少数二尖瓣狭窄是老年人退行性变引起的。本文主要讨论最常见的风湿性二尖瓣狭窄。正常二尖瓣口面积为4-5cm2。当管口面积缩小到2-2.5 cm2时，为轻度狭窄，剧烈活动后才出现症状。瓣口面积1.1 ~ 2.0平方厘米为中度狭窄，体力活动后可出现症状。瓣口面积1.0平方厘米以下为重度狭窄，静息时有症状。那么，如何才能及时发现二尖瓣狭窄呢？对于没有医学专业知识的普通人来说，了解二尖瓣狭窄相关的症状是非常重要的。二尖瓣狭窄患者因狭窄程度、疾病进展速度、生活条件、职业、劳动强度、代偿机制等不同而有不同的临床表现。主要临床症状为：(1)呼吸困难：当二尖瓣狭窄进入左心房衰竭期时，可产生不同程度的呼吸困难。早期仅在重体力劳动或剧烈运动时发生，稍作休息即可缓解，往往不引起患者注意。随着二尖瓣狭窄的加重，人们在日常生活中即使休息时也会感到气短，夜间常出现阵发性呼吸困难发作。随着病情的进一步发展，往往不能平卧，需要采取半卧位或坐起呼吸。上述症状常因感染(尤其是呼吸道感染)、心动过速、情绪激动、心房颤动而加重。(2)咯血：发生率约为15% ~ 30%，多见于中重度二尖瓣狭窄患者，可有以下情况。大咯血：是支气管粘膜下静脉曲张的支气管静脉破裂所致。因为肺静脉和支气管静脉之间存在侧支循环，所以突然升高的肺静脉压力可以传递到支气管小静脉，使后者破裂出血。常因孕期或剧烈运动时肺静脉压突然升高引起，出血量可达数百毫升。由于出血后肺静脉压下降往往自行停止，出血性休克很少发生，但必须警惕咯血引起窒息。二尖瓣狭窄引起的咯血多发生在肺充血早期，不是肺动脉高压的表现。后期因为静脉曲张增厚，大咯血很少见。充血性咯血：通常为少量咯血或带血丝的痰，是毛细支气管炎或肺泡毛细血管破裂所致。粉红色泡沫痰：为泡沫痰

(3)咳嗽：除非并发呼吸道感染或急性肺水肿，否则多为干咳，多见于夜间或下班后。是静脉反流增加，加重肺充血，引起咳嗽反射；有时刺激性干咳是由于明显增大的左心房压迫左侧支气管所致。肺充血，支气管黏膜水肿渗出，再加上支气管上皮细胞纤毛功能下降，容易引起支气管和肺部感染。此时可有咳痰(4)心悸：常由房颤等心律失常引起。快速房颤可诱发急性肺水肿，使无症状患者出现呼吸困难或加重呼吸困难，迫使其就医。(5)重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面”。患者颧部发紫，嘴唇略发绀。(6)其他：疲乏无力：二尖瓣狭窄导致心输出量减少。吞咽困难：因左心房增大压迫食管所致。如果附着于左心房的血栓脱落，可引起动脉(脑和内脏)栓塞症状。右心受累引起右心衰竭时：由于胃肠充血、功能障碍，可引起食欲减退，由于肝脏充血、肝功能障碍，可引起肝区疼痛、肝肿大、腹胀、下肢水肿、体重减轻等表现。因此，当你出现类似上述的症状时，请回忆一下你在童年时期是否有风湿热伴高热、咽痛的病史；如果你是女性，你就要担心自己是不是风湿性二尖瓣狭窄，因为风湿性二尖瓣狭窄患者中女性占2/3。建议你及时去医院，通过超声心动图、胸片、心电图基本可以确诊。如果已经确诊二尖瓣狭窄，需要明确的治疗方案。(1)代偿期：防治风湿活动和治疗咽喉链球菌感染。避免剧烈活动和重体力劳动。有资料表明，当运动时心率从70次/分增加到80次/分，房室压差可增加一倍。注意劳逸结合，饮食宜清淡，富含维生素，使心脏功能长期处于代偿期，以延缓病情进展。(2)失代偿期：适当休息，限制钠和水的摄入，给予强心利尿药物；可给予胺碘酮控制阵发性房颤；左心房血栓患者应进行抗血小板和抗凝治疗。药物治疗只能暂时缓解症状，不能治愈和控制病情进展。要完全缓解症状，必须解除瓣膜狭窄。对于无症状患者或心功能为I级者，建议观察随访，但不建议手术。对于有症状的心功能II级或以上的单纯性二尖瓣狭窄患者，以及轻度病变(膈肌或膈肌增厚病变)的患者，可考虑经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)或外科闭式二尖瓣成形术。

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