医改大讨论：以药养医路尽

“中国的医疗问题很大了，以药养医造成了各种各样的问题，这损害了患者的利益，最终也损害了医生的利益。”上海冬雷脑科医院院长宋冬雷对第一财经记者表示。

医疗体系的改革，总体来说落后于其他领域。中国医疗体系里长期存在以药养医的情况，现在正在发生改变。

各地医疗机构收入逐步与药品使用量断开，医药回扣等突出问题正在受到遏制。医疗体系改革，需要有破有立。近期第一财经采访了宋冬雷、张强医生创始人张强、北京至瑾律师事务所的主任律师李岑岩等多位专业人士，探讨了一个阳光、可持续的医疗体系如何构建。

医药分离

公立医疗机构是我国最大的医药和器械终端市场，因此也是药械生产经营企业之间竞争的主战场。

医疗机构的以药养医，有明暗两条路径。

明路是，此前医院被允许药品加成之后出售给患者，如今这条线已经被斩断。现有政策环境下，我国公立医疗机构作为实际上的药械采购主体，其药械采购价格由相关政府部门以集中带量采购或挂网采购的方式确定，零差率销售。

医和药分家，这在发达经济体也是常态。

“以药养医的副作用太大了，而且国外医药都是分开的，医院是不能卖药的，药是到外面去买的。”宋冬雷对第一财经记者说。

以药养医的暗路，是医疗和器械企业给予医生、院长等的红包或者回扣。

“药械生产经营企业在公立医疗机构药械销售市场，不能以降价让利的方式开展竞争。”一位研究药品招标政策的人士对记者表示，部分企业就转而以“开展固定价格下的回扣让利的竞争”。

据李岑岩对第一财经记者介绍，近期跟她进行合规咨询的医药企业越来越多了。这些企业向律师咨询的合规问题是全方位的，“第一个是企业治理如何合规，第二个是市场推广如何合规，然后是学术营销如何合规，方方面面的都有。”李岑岩表示，在这轮咨询当中，国企、央企、民营企业都动起来了。

从事前监管来看，企业和医生的交流应该透明化。具体而言，李岑岩说，一是要求医生与企业间的活动及金钱来往有一套完整的登记机制，二是院方畅通医药代表正规进院路径并以开放的心态欢迎以科研和学术交流为目的会议和科研项目，以从机制上降低医生和企业私下接触的可能性。

合规体系的搭建不可能一蹴而就。

“我觉得怎么着也得建三个月，然后持续运行半年、一年的时候，能够有一个比较好的效果。”李岑岩说，从药企到流通企业，再到医院，各自板块管好各自这一段，最终全链条都可以做好。

阳光化

各地酝酿推进的薪酬体系改革，有望把医院核心管理层的薪资摊到阳光地带。最近推出政策的是河北和安徽两地。

河北政府在6月初发布《河北省人民政府办公厅印发关于进一步完善医疗卫生服务体系实施方案的通知》，其中提到在2023年底，全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县（市、区）至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担。

同在6月，《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》发布，提出积极稳妥推进公立医院主要负责人年薪制，年薪由基本年薪、绩效年薪构成，原则上为本院职工平均薪酬水平的2—4倍。

福建省三明市在十年前开始推进年薪制，该市不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪。国家卫健委称其一系列的改革举措“为全国医改树立了榜样”。

国家卫生健康委、发改委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家药监局近期联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》，其中涉及医疗服务价格改革，以及深化人事薪酬制度改革等方面。

“三明模式，对公立体制改革有一定的指导意义。”张强对第一财经表示。国内医疗体系的效率是高的，比如患者不用等很长时间，这是制度的优越性。同时，另外一面就是医生的收入不透明，不公开。“三明改革后，医生的阳光收入比原来要高出不少了，他拿的踏实。可能灰色收入少一点。但是，这种‘踏实’也是很重要的。”

“医疗行业也要有一个合理的、阳光的、符合劳动价值的薪资，要配合上去。”宋冬雷表示：“医院要养活自己，不让它以药养医，那就要两个方案，一个财政来打包兜底，这其实有点难度；还有合理调整医疗收费价格。”

中国正在进入老龄化社会，总体医疗开支每年有增无减，医保也承受巨大压力。高效且普惠的医疗体系，才是时代的需要。这意味着，即便是薪酬制度改革，医生收入阳光化之后，至少公立医院的医生、院长们也不会有过高的薪资。

释放生产力

发达的民营医疗生态，也会为医疗专家们提供更多人生选择。目前看来，民营医疗机构承载三甲医院的医生们流动的能力还相对有限。

宋冬雷离开中山医院，创立上海冬雷脑科医院已经十年时间了。他的感受是“创业搞私立医院，不是一点点难，各种条条框框还是很多的。我们到目前为止还是得不到跟公立医院一样的待遇，所以不要以为主任会开刀就适合创业。”

他现在希望多点执业政策能够深入地执行下去，这样的话民营医疗机构才能够与更多公立医疗体系内的医生合作，后者也可借此获得更多的合法收入。

“专家如果能够出来多点执业，民营医院的发展更易走上良性的轨道。专家凭本事吃饭，民营医院也能得到老百姓认可，能够逐步发展起来。”宋冬雷说：“专家多的医院一定是做得好的，没有专家的医院一般比较困难，举步维艰。”

国家曾经出台关于多点执业的政策，但现在多点执业对于许多医院和医生来说只具有理论可行性，现实中遇到了很大的瓶颈。

“绝大多数的医院都是把医生多点执业管得很紧的。有些地方是绝对不允许的，谁敢出去做多点执业被发现了，就开除你。”宋冬雷表示：“医生不敢出去了，民营医院就不能发展，医疗市场也就活跃不起来。”

在张强看来，政策上在推动社会办医，但“每个地方的执行还是有点不一样”。

对于医生来说，参与投资级别动辄上亿的医院建设并不常见，而创建一家诊所的投资则小得多。在2015年出台的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》就已经提出，在符合规划总量和结构的前提下，取消对社会办医疗机构的具体数量和地点限制。

张强表示，现实中诊所的审批还存在隐形的玻璃门。一些新的产业业态也应该得到鼓励。“举个例子，日间手术中心在世界各地已经遍地开花了，但是我们国家还没有。这个业态是不是要去探索，要不要去监管，去制定标准鼓励发展？这里还有很多事情要做。”

民营医疗机构的创始人们自负盈亏，他们比公立医院的管理层更用心呵护来之不易的声誉和品牌。据张强对第一财经表示，“所有员工进来，我们就企业文化都要讲清楚，因为企业的品牌不能随便因为某个员工而倒掉”，张强医生集团制定了不能碰触的“18条军规，只要碰就无条件开除。”

私立医疗机构，提供的薪资并不一定比公立机构高多少。张强医生集团没有接入医保系统，“我们是做自费市场，所以定价是自主的，医生的劳动薪酬体系是我们自己设计的。因为它是市场化，你收入低也没什么话好讲。病人如果不认可你这个医生，收入肯定低。”

宋冬雷认为，“医生的劳动生产力是被压制的，并没有以市场化方式释放出来。”

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