新冠保险遭遇理赔难，保险公司玩不起？

中新经纬12月17日电 (孙庆阳)近日，新冠保险理赔难引热议。15日，有微博网友爆料称购买了中国人寿新冠保险，但“阳性”后理赔却遭拒，拒赔理由是“奥密克戎不是新冠”。此消息一度登上热搜第一。另有媒体报道，某消费者王女士称自己购买了众安保险的一款新冠保险，在感染新冠后申请理赔，却遭遇了类似拒赔，拒赔理由是“没有感染到肺部”。

新冠疫情相关产品多已下架

随着防疫政策调整，不少保险公司已下架了多款与新冠疫情相关的产品，这一系列行为引发了消费者不满。

据不完全统计，12月以来，下架的与新冠肺炎赔付相关的保险产品包括，美团保险平台的“新冠抗疫保”、华泰新冠疫情保障险和华泰抗疫保、水滴保平台的“水滴新冠防疫险”、京东健康上的“新冠防疫健康保”、支付宝上的“众安爱无忧”“众安疫情隔离津贴险(升级版)以及华农保险的抗疫综合险等。

资深保险精算师程之表示，虽说这是正常的市场行为，且符合相关规定。但下架产品为公司带来“不负责任”“逃避”之嫌。未来，如何避免在产品设计上出现反复，是值得企业思考的，而不能全抛给变化的大环境。“参照以往，特殊时期会出台很多特殊保险产品，在保险大数法则的支持下，更要重视风险背后的可保性，运用科学的保险设计策略，要以为消费者提供有效保障为最终目标。”

上述人士进一步表示，保险公司经营的基础是盈利，任何一种保险新品的出台，其出险比例都是经过精密测算的，不可能让被保风险系统性出险，否则保险公司的财务就会出大问题。新冠肺炎的情况比较特殊，其近乎连续突发性的特点，极容易为最初的产品带来系统性风险，保险公司出于风险可控必然会下掉产品。另外，因为缺乏数据支持，目前无法评估是否出现大面积理赔而带来的风险性的大小，所以，这块产品本身的设计缺陷还不得而知。

如何判断保险公司拒赔理由是否成立？

随着新冠确诊病例增加，更多关于“保险公司不赔付新冠险”的案例涌现。黑猫投诉平台上查阅发现，以“新冠保险”为关键字搜索，得到超700条相关投诉信息，其中绝大部分都是“确诊阳性后保险公司拒赔”的情况。

如何判断保险公司的拒赔理由是否成立？北京市京师律师事务所律师孟博表示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

何为“明确说明”？根据《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》以及《最高人民法院关于适用若干问题的司法解释(二)》的规定，要求达到常人能够理解的程度。此外，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

谈及误导保险责任等问题，保险产品设计专家沙金华则认为，应该依具体情况来分析，判断是在宣传中存在虚假，还是责任履行中存在问题。前者构成诈骗，后者应赔偿被保险人因此受到的额外损失。

此外，沙金华建议消费者在购买保险产品时，应理性看待合同收益与风险，权衡其中权利与义务，仔细审查每一份需签署的文件。(中新经纬APP)

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责任编辑：宋亚芬

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