从脑小血管病变来看高血压诊断界值的下调

2022年11月13日，首部《中国高血压临床实践指南》发布。该指南针对高血压领域相关诊疗问题，给出了较为详细、全面的推荐意见。其中，关于高血压诊断界值的调整，更是一石激起千层浪，迅速攻陷了各大医疗版块头版头条，更是在周末的晚上，占据了朋友圈的半壁江山。笔者读来，发现它绝对不止于“高血压”。

高血压诊断界值下调势必会扩大患者人群

新版指南推荐将我国成人高血压的诊断界值由收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90mmHg下调至收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg（IB）。至此，140/90mmHg的标准在中国成为历史。

事实上，早在2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压指南就已经将高血压标准降低到SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg。中国用了五年的时间，在充分的国际和国内循证医学证据支持下，将高血压诊断标准与国际接轨。

与高血压诊界值降低相对的是，高血压患者数量势必会有显著增长。根据中国医科大学附属第一医院此前结合中国健康与营养调查（CHNS）的2011年数据，依据130/80mmHg标准估测中国成人高血压患者达6.13亿[1]，而符合140/90mmHg标准的人数仅为2.68亿，增加了近3亿。而这部分人群，除了是新增患者以外，更是潜在的获益人群，具体获益点我们接着往下看。

提早关注血压可降低脑血管病的发病风险

高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，长期的高血压也会引起多种心脑血管事件的发生。近年来，中青年卒中（18-50岁）的发病率正在逐渐增加，由于这类患者的预期寿命较长，致残率也较高，不管是对个人还是社会都会产生巨大的负担，而高血压正是脑卒中的重要危险因素。

在《指南》线上发布会上，制订组专家就表示，“血压水平在130—139／80—89mmHg的人群多为中青年”。就此，我们不难推测，下降诊断标准不仅体现了“防线前移、加强初始预防”的理念，还可以督促那些长期认为自己处于“正常高值”的中青年们提早关注血压，及时追踪监测，预防疾病发生。

除了一级预防作用，降压治疗在脑卒中的二级预防中也有举足轻重的作用，不过目前对缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者降压目标管理仍存在一些争议。一般来说，如患者能耐受，我们推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下(I B)；但是对于由颅内大动脉狭窄(70%—99%)导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II B)。最重要的是，降压药物的种类和剂量以及降压目标值需个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(II B)，具体细节可以进一步咨询医生。

这边笔者想和大家再多聊一点脑小血管病。脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。临床表现差异很大，急性发作可表现为脑卒中（包括脑梗死、脑出血），慢性进展患者可出现认知障碍、运动障碍、情感障碍，甚至大小便异常。

在中国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%一50%，而脑出血占所有类型脑卒中的25%，显著高于西方国家。最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压。其中，高血压的相关性最为明显。因此，控制血压，在脑小血管病的治疗中极其重要。目前认为收缩压控制在130mmHg以下更为合适。

可以说，130/80mmHg这个概念对于神经内科来说并不是个新鲜概念。全民关注血压，对于我们神经内科大夫来说，更是乐见其成。

注重血压管理带来潜在经济获益

当然，除了健康方面的受益，预防心脑血管疾病发生的背后还可以节约大量的医疗费用、医疗资源。自从2019年国家医疗保障局组织药品集中带量采购以来，国内高血压药物市场已经迈进“角分时代”。如常用降压药缬沙坦集采后每片仅0.1元，氨氯地平片也低至每片0.07元。相较于一次严重中风所带来的“医疗账单”，降压药的价格可以说相当“平价”了。

此外，《中国高血压临床实践指南》在血压检测方面也给出了相应的意见，推荐成年人采用经标准化验证的电子血压计测量血压，在疗效评估与随访中，优先选择家庭自测血压。传统血压器不易操作，难以走入家家户户，相较而言，电子血压计操作简单、读数方便，是家庭使用的首选。现有研究提示我国家用电子血压计的普及率并不高，美国、日本的家庭电子血压计的普及率分别为50%、60%，而中国的普及率仅1.2%。门诊上我们也经常碰到病人过来第一句话就是“医生能不能帮我量个血压”，本次《指南》的发布或许可以提高我国国民的血压自检意识，甚至带动行业的发展。这对于后疫情时代的经济复苏来说，不能说不是一次机会。

总之，《中国高血压临床实践指南》，绝不止于高血压。

（作者韩翔，系复旦大学附属华山医院神经内科主任医师，上海卒中学会青年理事会常务副理事长兼神内分会副主委。）

参考文献：

[1] Jiao Y, Sun Z, Xie Y, et al. Potential impacts of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association high blood pressure guideline on Chinese adults and how to address them[J]. BMC Cardiovascular Disorders, 2020, 20(1): 1-9.

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