触目惊心！回流医保药“洗白”过程大曝光

2024.02.07

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导读：一切从医院门口的“收药”牌子说起......

来源 |健闻咨询

9吨、26名犯罪嫌疑人、涉及3000多个品种、涉案价值达2亿元、一年非法获利就高达2000多万元。这是前不久央视《焦点访谈》曝光的“回流药”骗保大案，新闻一经播出，引起行业震动。

所谓医保“回流药”，是指参保人用医保从医院或药店购买，然后加价销售给非法回收人，再次销售给药店、诊所等，而后销售给患者的药品。这些药品不仅骗取国家医保资金，危害全体参保人的利益，而且药品质量本身也难以保证。

实际上，“回流药”早已不是新鲜事，其和医保有着某种相伴相生的关系，只要统筹区医保待遇存在差异，有盈利空间，就难免有人会铤而走险。

但规模如此之大、上下游链条如此严密、牵扯如此之广，出人意料且触目惊心。同时人们也担心，曝光出来的是否还只是冰山一角？

广泛而隐秘存在的“回流药”

在过去的二十年间，“回流药”现象广泛存在，却又十分隐秘。

这一形容看似矛盾，却真实。“回流药”伴随着医保报销制度的建立而出现，当时，各地医保报销待遇和目录相差较大，给“药贩子”留下了闪转腾挪的空间。这些年里，“回流药”这一灰产在地下市场中逐步发展壮大，直至此次被《焦点访谈》推至台前。

在北京、天津、武汉等大城市的三甲医院门口，常常蹲有这么一群人，他们身前摆放着一张纸板，上面写着“收药”等信息。这群人并不会大声吆喝招揽生意，而是用眼睛警惕地扫视起从医院出来的人，偶尔，他们会走到一两位老年人身旁，主动攀谈。

老年人是收药人群的主要目标，老年人往往患有慢性病，且报销比例高，再加上部分老年人对医保认识存在偏差，成为收药人群理想的交易对象。

南昌公安曾侦破一起“回流药”案件，详细介绍了收药人的收购策略。以七片装的降压药拜新同为例，在当地，这款药售价在每盒26元左右，根据医保政策，退休职工开此药只需个人账户支付20%，也就是5.2元。职业收药人往往会以药价的五折，也就是13元向患者回收此药。

可以做这样一个推测，如果一位退休职工按每日60mg的高剂量从医院开出多盒拜新同，并将其中的一半出售，每日服用低剂量30mg用于控制自己的疾病，那么这名患者吃药不仅不花钱，每7日还可以“赚”2.6元。

当然，在医院门口直接摆摊过于暴露，除此之外，收药人还有多种手段回收药品。有关部门曾披露过这么一起案件，一对夫妻在北京不同医院摆摊收药，被警方盯上。在此期间，这对夫妻也听到了一些风声，可他们并没有就此罢手，而是到老年人密集的居民区附近发放收药的小卡片，继续“做生意”。

这对夫妻仅仅是灰产上的一环，发挥更大作用的是中间商。他们处于居中地位，向下从收药人手中回收药品，向上则对接药店等零售渠道。这些交易往往离不开快递，还常常被伪装成衣物或茶叶。

这些“回流药”主要有两个销售渠道。一是偏远地区或监管力度较弱地区的线下小药店，甚至本身都不是药店。比如2022年，黑龙江林区警方曾在辖区内居民经营的超市里发现异常销售药品的情况，这些药品系超市经营者从某药房进购的“回流药”。

二是线上平台，本次《焦点访谈》曝光的深圳市某大药房，除了线下门店外，也通过互联网向外销售。

“现在很多‘回流药’都是通过互联网平台销售给了消费者，这些平台往往采取超低价吸引消费者，销量很大。”一位医药购销领域资深从业者告诉《健闻咨询》，“电商平台上，一般药价低30%的药品都有问题，低50%的那肯定有问题。”

除了在医院门口摆摊或到老小区发小卡片外，“回流药”似乎很少在外界留痕，收药人一般会选择隐蔽的地方交易，为了不留证据，还会采用现金交易。这就导致监管方想要发现“回流药”颇有难度。

“这次发现云南的线索，主要是全国的基金智能监管体系发挥了作用。”一位医保资金监管领域的资深人士表示，医保部门在进行大数据分析时，发现几个参保人员的医保卡反复多次大量到医院开药，而且开具的药品高度相近，说明这几张医保卡可能集中在一个人手里，涉嫌通过开药，倒卖医保药品获利。因此，向公安部门报案，公安部门进行侦查破案的。

“现在欺诈骗保呈现出团伙化、产业化和专业化的特点，而犯罪分子为做成这件事，做了很多准备工作。”这位资金监管资深人士表示，“赔本的买卖没人干，但赚钱的买卖，就算越过了红线，也有人敢干。”

除了基金智能监管体系外，一些专门针对医保药械的信息系统也在发挥作用。“当时有一盒药物在湖南长沙被出售，但是系统发现其之前已经在天津报销过一次了”。一名行业人士向《健闻咨询》分享，这一平台已经在全国不少地区上线，甚至有一些省份在考虑全省上线。

山西吕梁也上线了此信息系统。宣传文章曾这样介绍这款系统：平台可以利用大数据分析手段，对参保人员、医药机构药品交易轨迹进行分析，核查单一或多个参保人在全市定点医药机构所购药品是否存在大量或重复，精准打击个人或团伙倒买倒卖药品的违法违规行为。

当然，也有一些离奇的发现方式，比如上文提到的警方发现超市在销售药品。此外，2020年，北京一名收药人驾车时被警方查获，在其后备箱中，警方查获各类药品70多种、500多盒，价值2.6万余元。

“回流药”为何难以监管？

虽然“回流药”现象持续多年，但由于其痕迹隐蔽、难以监管，所以想要准确评估“回流药”现象的规模，以及对医保基金的伤害并不容易。

在没有药物质量安全问题的前提下，医保基金可能是“回流药”现象的最大利益受损方。

当观察“回流药”现象的链条，会发现处于链条中的不同主体，背后对应的其实是包括医保、卫健、市监、财政、公安等不同的监管部门。而作为直接利益受损方的医保部门，其监管范围有限，很难对“回流药”全链条进行监管。

近些年，对医保基金监管采取多部门综合执法的倡议不绝于耳。但在具体执法实践中，医保部门想要横向获得其他政府部门的支持，仍有不小的难度。调动多部门综合执法的难题，在基层表现的尤为突出。

回到卫生领域，原食药监总局（CDFA）曾针对药品实施过可溯源的电子监管，即曾经的“药品电子监管码”。这个二维码能为每件药品赋予独一无二的标识，从而实现对药品生产、流通、消费等过程的全程监督，曾被要求“逢码必扫”。

2016年2月20日，原食药监总局发布公告，宣布暂停药品电子监管码。同年，由阿里健康搭建的“码上放心”追溯平台上线，兼容了原药品电子监管码，而药企则可以以申请入驻的形式使用“溯源码”，成为目前我国最大的第三方药品追溯平台。

然而，多名医药流通相关人士透露，上述“溯源码”的零售终端实际使用情况并不尽如人意。

具体来说，相比曾经完全官方背景的“药品电子监管码”，如今的“码上放心”溯源码由第三方公司搭建，所以对药品流通环节的各个主体来说，并不具备扫码的强制力。作为销售终端的零售药店，完全可以无视上述溯源码，使得“回流药”的流向不能被确认。

而对于医保部门来说，发现“回流药”现象的线索，是最大的难点。

据《焦点访谈》节目所述，此次“回流药”事件能被发现，得益于相关企业的举报。能否将这种被动监管转为主动监管，医保数据信息化和区域内数据共享是一个重要方向。

实际上，基于国家医保服务平台，一些城市参保人的医保数据已经达到了相当细致的程度，可以具体到参保人每一笔医保资金使用的具体情况，包括参保人于何时，在何地，做了何种检查，购买了何种药物，个人账户和统筹基金支付各有多少……

理论上，基于这些数据，医保部门可以动态观察参保人的医疗行为，如果出现短时间内在多家医疗机构，使用医保资金大量购买同类药物，那么该名参保人就可能存在异常就医行为，需要进行排查或分析。

同理，这些数据也可以实时共享给统筹区域内的其他医疗机构，让医疗机构不再接受参保人的不合理购药需求。

然而，现实情况却远比想象的复杂。

一位熟悉医保资金监管的卫生政策专家分析说，一方面，产生医保数据的主体是医疗机构，每个医疗机构享有院内医保数据的所有权，所以是否愿意共享这些数据，需要协调区域内医疗机构达成共识。

另一方面，医保数据又涉及到参保人的隐私，比如检验检查数据和购药数据，就能提示参保人可能罹患何种疾病，此类数据如果被用作“检视”甚至“共享”，则可能侵害参保人合法权益。

除此之外，对于“回流药”现象的源头——使用医保基金大量购买院内药物的参保人，医保部门能够使用的惩罚措施比较有限。

据健闻咨询了解，对于在“回流药”相关案件中，违反医保相关规定的参保人，医保部门能够采取的措施，基本都只是降低参保人医保报销的便利性，例如不能实时线上报销，只能转为线下手工结算；购药只能前往某个指定机构等……

能否为了加强威慑力，停止涉案参保人的医保待遇？需要进一步研究。

上述卫生政策专家表示，这样做违背了基本医疗保障制度的底线和原则，“医保的目的是减轻患者负担，虽然参保人有违规违法行为，但也不能因此剥夺其享受基本医保的权利。”

看似手段有限，但医保部门的工作重点其实在别处。

虽然监管本身是全方位的，但医疗机构仍是医保基金使用的大头。考虑监管能效比，与其对参保人和零售药店进行事无巨细的监管，医保部门更愿意提高医疗机构内控的积极性——即近几年深刻影响医疗领域的支付方式改革。

对于医保部门来说，事后监管和支付方式改革，就像大棒和胡萝卜的关系。一位医保政策专家总结说，监管是医保管理的最后一个环节，做好前端的支付方式改革，能充分调动医院自我管理和成本控制的积极性，能够有效减少后端监管的压力。

微信编辑| 立早

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