漏斗胸是什么原因造成的（漏斗胸是什么）

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漏斗胸是人类常见的胸壁畸形，可分为先天性漏斗胸和后天性漏斗胸。根据外观异常可分为对称型和不对称型，不对称型患者右胸壁凹陷更明显。漏斗胸患者大多没有症状或症状较轻。一些严重的畸形可能会影响心肺功能和发育。大龄儿童和成年患者仍存在不同程度的自卑心理和心理障碍。漏斗胸自愈的可能性很小，而且年龄越大，心肺功能损伤越大，术后恢复越慢。因此，手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法。1998年，Nuss1报道微创手术修复漏斗胸成功，并有良好的中远期效果。近年来。越来越多的医生应用Nuss手术治疗漏斗胸，技术也在不断完善，取得了良好的早中期效果。现将Nuss手术的认识和临床研究进展综述如下。

1、漏斗胸畸形常用指标

1.1高(哈勒指数)

HI是国际上常用的判断漏斗胸的畸形指数。它是由计算机冠状断层纵隔窗在同一水平。Hi=A/C (A:胸骨最凹陷处的胸腔最大横子午线；c:漏斗最深点到脊柱前部的距离值)。如果非对称漏斗胸，凹陷最低点不在脊柱前，在脊柱前和凹陷最低点画两条水平线，根据两条线的距离计算修正CT指数。正常人的平均指数是2.52。如果大于3.2，可以诊断为漏斗胸。轻度指数小于3.25，中度指数为3.25 ~ 3.5，重度指数大于3.5。

1.2 FI(漏斗胸指数)

FI是国内专家提出的评估漏斗胸畸形程度的方法。Fi=(a b c)/(a b c) (a:漏斗胸凹陷的纵向直径；b:漏斗胸凹陷的横径；c:漏斗胸凹陷深度；a:胸骨长度；b:胸腔横径；c:胸骨角到椎体前缘的最短距离)，轻度：FI0.2，中度：0.3FI0.2，重度：FI0.3。

1.3 LVI(1较低的脊椎指数)

通过患者侧位胸片测量LVI，lvi=BC/AC (AC:胸骨前至胸椎后矢状线长度；BC:对应椎骨的矢状径长度)。根据Rebeis2的统计，正常人的平均LVI为0.21，漏斗胸患者为0.22，最大值可达0.54。数值越大，畸形越严重。

1.4 AI(人体测量指数)

AI的测量操作比较简单，只需要体表测量就可以得到。AI=B/A (A:胸骨下1/3平面深吸气时胸腔的横径；b:上述胸骨在同一平面的凹陷深度)，AI的取值范围在0-1之间，AIR0.12可判断为漏斗胸。数值越大，畸形程度越高。

2.Nuss手术

2.1操作原理

NUSS等人观察到，慢性阻塞性肺疾病患者的胸部在患病多年后可以发生变化并形成桶状胸，提示即使是成年人，胸部也有一定的顺应性和可塑性。儿童胸腔尚未发育成熟，具有较大的顺应性和可塑性。将一种或多种高强度弧形材料置入漏斗胸患者胸骨内，然后矫正变形的胸壁，2-3年后取出材料。Jeffery3等人推荐的清除时间通常是10岁以下2年，10 ~ 12岁3年，13岁以上4年。

2.2手术方法

内镜辅助手术，仰卧位，双上肢外展900；标出胸廓凹陷的最低点，沿标记划出水平线，选择肋间隙的适当位置。胸廓凹陷最低点两侧腋窝中线减去1cm的距离为备选支架长度，支撑钢板用弯曲器成型；从双侧腋前线至腋中线横切口，长约2 cm。切开皮肤，在皮下组织层面，从胸腔外到胸腔内到预先选定的肋间，水平、横向分开；在胸腔镜直视下，用穿孔器在预选的肋间间隙内穿过吸乳瓶，穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿透点，穿过皮下隧道至对侧切口。粗线介绍。将粗线和支撑板牢牢固定，在胸腔镜的监督下拉动粗线，支撑板会向后弓起穿过隧道。旋转支撑钢板1800使其向上弓起并支撑在胸骨后，调整至与胸壁弧度完全一致；钢板两三点固定，两端固定片通过包埋缝合胸壁肌肉和筋膜适当固定。缝合皮下和皮肤。拍片观察肺部扩张情况和有无气胸。

非胸腔镜手术的程序大致相同，不同的是引导器经左侧切口穿过胸壁(胸腔镜辅助手术一般经右侧进入)，使其弯曲的尖端向上穿过胸骨后纵隔，以避免损伤心脏或心包，然后穿过对侧肋间间隙，没有胸腔引流或排气的过程。手术是在没有胸腔镜辅助下进行的。整个手术是在胸膜外进行的。创伤小，要求医生经验丰富。术前常规CT扫描，了解胸骨后间隙及解剖关系，避免误伤。

3.手术指征及手术年龄的选择。

3.1手术适应症

漏斗胸患者术前大多无症状或症状较轻，手术目的主要是矫正畸形。但部分患者存在心肺功能障碍或其他疾病，手术对患者的心肺功能和患儿的发育有不同程度的影响。因此，NUSS手术的目的不仅仅是纠正胸壁畸形，还要考虑术后患者心肺功能的改善和患儿的生长发育。

手术指征2包括以下两个或两个以上标准：(1)1)CT检查的Haller指数大于3.25。(2)肺功能提示限制性或阻塞性气道病变。(3)心电图和超声心动图发现不完全性右束支传导阻滞和二尖瓣脱垂。(4)畸形进展，症状明显。(5)外貌畸形使孩子难以忍受，尤其是病史中畸形的进行性加重。结缔组织病(如马凡综合征)、脊柱侧弯、塑形材料过敏者禁用。(6)首次手术复发。

漏斗漏斗分为对称和不对称。在影像学检查中，CT能较好地估计漏斗漏斗的漏斗对称性。宽大对称的漏斗胸，尤其是平胸，最适合Nuss手术。

3．2 手术年龄选择

Nuss手术早期主要应用于小儿，当前，病人年龄选择在不同医疗机构有所差异，并包含个体和社会、经济等多种因素。有文献报道施行Nuss手术的最小年龄为1岁，最大年龄超过40岁，有专家提出手术年龄应在2～5岁，部分专家认为手术的最佳年龄为6～12岁。当前推荐手术年龄为5～20岁，其中小于12岁患儿的胸廓柔韧性、弹性好，并具较好的依从性，利于术中操作和术后恢复和处理。因不需切除肋软骨和胸骨截骨，Nuss术避免了Ravitch术后发生严重并发症的可能性。所以，年龄并非绝对因素，如有心肺功能障碍或者症状，畸形进行性加重明显者，可考虑提前手术，在矫正漏斗胸畸形的同时挽救心肺功能。近几年Nuss手术广泛应用于不同年龄层次病人，包括年龄达40岁以上者，大宗病案报道表明对成人有良好的近、中期效果7。

4、手术效果

Nuss 手术效果评判涉及术后外观、手术对病人身心等影响、术后并发症发生和病人评判等综合因素。总体上说，文献报道中的多数病人术后可获得理想的外观，对心理和生活品质有积极的影响，病人或者家长术后评价为好或者非常好7。手术对心功能有一定改善，对肺功能改善非常小或者无改善。

Nuss手术疗效的评价标准，(1)优：恢复正常胸壁外形；(2)良：有轻微凹陷残留；(3)中：有中度凹陷残留；(4)差：严重复发须进一步治疗者。达到前2条标准要求为疗效满意。达到后2条标准为不满意。曾骐等7提出小儿漏斗胸的手术效果评估条件：(1)胸部X线片显示胸骨改变；(2)胸廓外观效果；(3)病儿和家属满意程度；(4)胸廓饱满程度、伸展性和弹性。符合4条者为优；3条为良；2条为中；0～1条为差。Uemura等提出对术后支撑板位置的制定标准：支撑板和胸骨垂直为优，旋转角度小于450为良，旋转达900为差。

5、术后主要并发症和预防

和传统的Ravitch术相同，Nuss术后可发生气胸、内固定支架移位、出血、过敏反应、胸腔积液和术后感染等。

术后最常见的并发症是气胸，多数病人没有症状，术后常规X线摄片发现约有49％的病人发生气胸，但其中仅约6％的病人需放置胸管引流，并在1～2天恢复。术毕前鼓肺和胸膜外径路可预防气胸的发生。

早期的文献中，对钢板旋转或者移位报道较多，通过技术的不断改进，当前发生率约为5％，部分病例需要取出钢板再次手术。常用的固定支撑矫形板的方法包括双侧添加固定片，单侧添加固定片，不使用固定片将支撑板捆绑于肋骨。用3点固定法，在原有双侧固定的基础上，将支撑板中部贴近胸骨与一侧肋软骨固定。

矫形板通过胸骨时可造成乳内血管和前纵隔的破坏而导致出血。所以，胸腔镜检查和胸骨下仔细解剖能防止出血。胸腔镜的放置左、右均可，左侧可能更安全，是由于这样进镜能直视下操作，可对心脏进行保护。胸膜外径路钢板放置在胸膜腔外，分离操作都在胸膜外进行，损伤心包可能性减小且钢板受胸膜外隧道组织支持，不易发生移位、滑动和旋转。

Nuss术后感染不常见，发生率为1.2％，因矫形板而导致的感染为0.7％。外科移植物增加了感染的危险性，如发生感染时应当立即取出。另外，其它的感染，例如纵隔炎、细菌性心包炎、双侧脓性胸膜炎也在一些文献中有所报道。严格无菌操作和抗生素应用能减少移植后切口感染的发生率。

过敏反应在国内罕见报道，欧美Nuss术后患儿相对常见，镍过敏被认为是主要原因，为典型的迟发性Ⅳ型变态反应，淋巴细胞是病人反应的关键。复发、取出钢板困难等少见并发症也有报道。随着技术进步和方法的不断改进，各种并发症较早期应用有明显减低，当前没有手术死亡病例报道。

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