胆总管结石最常用的微创治疗方法（肝胆管结石微创治疗有哪些）

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肝胆结石是我国常见的难治性胆道疾病，发病率高达80%以上。具有病变广泛、疾病复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高等特点。肝胆管结石的传统治疗主要采用开放手术。随着内镜和腹腔镜技术的发展，微创外科改变了我国传统胆道外科的模式。微创治疗不仅用于胆结石和肝外胆管结石，也用于肝内胆管结石的治疗。迄今为止，肝胆管结石的微创外科治疗主要包括内镜手术、内镜手术等。

1.十二指肠镜的应用

对于肝胆管结石，术前采用十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、Oddi括约肌切开术(EST)、内镜鼻胆管引流(ENBD)等。可用于准确了解胆道病变并取出结石。

1.1 EST或乳头括约肌球囊扩张术

据报道，取石成功率为80% ~ 90%。治疗的关键是合理掌握切口的位置和长度，顺利取出或排出胆管内结石，减少并发症的发生。EST切口有三种类型：大、中、小。切开括约肌扩大其开口，结石自然排出，或通过各种方法取出结石。

EST切口越大，胆总管结石越容易取出，胆汁引流越顺畅，胆总管结石复发率越低。如遇较大结石或嵌顿结石，不能强行拉扯，可先机械粉碎。此法对直径1.0cm的结石有效，尤其是直径0.5cm的结石，有效率达80% ~ 91%。治愈率36%-83%。

对于结石直径1.0cm的患者效果较差，容易造成结石嵌顿，并发化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎。但在机械碎石筐的条件下，2~3cm的大石头仍能被压碎并成功取出。EST结合中药利胆排石治疗肝胆管结石可提高疗效。

1.2通过鼻胆管导管输注溶解结石。

将有效溶石剂通过导管注入胆道系统，直接与胆结石接触，获得溶石效果。溶石有效率为95.3%，具有创伤小、并发症少、对患者身体要求低等优点。

2.腹腔镜治疗肝胆管结石

2.1腹腔镜肝切除术

肝叶/肝段切除术是治疗肝胆管结石的重要方法之一。1996年，Azagra等人报道第一例腹腔镜左外侧肝切除术成功，开创了腹腔镜肝切除术的新纪元。随着内镜技术和设备的进步，腹腔镜肝切除术也用于治疗肝内胆管结石，主要针对左右叶切除术的适应症：肝内胆管结石；肝损害的纤维化和萎缩；肝脏表面虽无明显纤维化、萎缩，但并发胆管狭窄，结石无法完全取出，且相对有限。病变位于左叶或右叶下段，尤其是左叶。不需要胆管整形的人。

2.2腹腔镜胆总管切开取石和T管引流

对于没有胆管狭窄的肝内胆管结石，可以采用腹腔镜胆总管切开取石和T管引流。在腹腔镜下，左、右肝干内的结石很容易取出，但其分支内的结石很难取出。剩余的结石可以通过T管窦道进行术后胆道镜检查。

2.3腹腔镜胆总管十二指肠切除术

适用于胆总管下端不通畅的老年胆管结石患者。目前报道的病例较少，对反流性胆管炎的弊端也有一些争议，但预示着腹腔镜治疗的适应证进一步拓宽。

3.纤维胆道镜的应用

肝胆管结石传统治疗后残留结石的发生率可高达30% ~ 90%，具有很大的盲目性和局限性，可引起胆管手术、胆管出血、Oddi括约肌和十二指肠损伤等并发症。

术中及术后纤维胆道镜的应用对提高手术成功率有重要价值

手术取石是肝胆管结石外科治疗的核心。据报道，胆道镜和胆道镜的残石率有显著差异。胆道镜联合肝切除术能更彻底地清除结石，明显提高疗效。术中应用胆道镜的价值在于观察肝内外胆管全貌，了解有无结石或蛔虫残留，肝内胆管相对狭窄，胆管内有无新生物存在。

对于、级肝内胆管结石，可用胆道镜取石。对于级胆管结石或大块嵌顿结石，可将结石压碎或冲洗至大肝管后取石。对于较大的肝内胆管结石难以取出者，往往需要先取结石再取出。

3.2术中纤维胆道镜的应用

术后胆道镜碎石、碎石是治疗残留和(或)复发肝内胆管结石的补救措施，结石清除率为97.0% ~ 99.2%。因此，建议胆道手术后常规行胆道镜检查，防止漏诊结石和未处理的胆管狭窄。胆道镜取石一般在术后4~6周开始，通过T管形成的窦道、胆肠吻合术在皮下留下的空肠盲袢和扩张的PTCD窦进行取石。纤维胆道镜可直视肝脏内 ~ 级胆管的全貌，窥视胆管狭窄和粘膜病变的程度和部位，识别胆管内的血凝块、蛔虫、肿块、气泡和结石，确定结石的大小、形态和位置。可用于直视下取石和胆管扩张，克服常规器械取石盲区，有效减少残余结石。内镜液电或激光碎石可以提高碎石效率，起到手术无法起到的作用。

4.介入治疗

随着介入器械的进步和介入技术的提高，一些学者开始探讨采用介入技术治疗肝内胆管结石

　　此方法联合EST或机械碎石，结石取净率可达98.5％。但此方法须先经PTCD留置引流管1周后，再行窦道探条扩张术，逐步将窦道扩张至F16~22,一般须2~3周后可能行PTCS治疗，较为费时，而且 可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆道感染、胆汁性腹膜炎、窦道穿孔等，而且患者需要更长时间接受X线的辐射。

　　5、多种微创技术联合应用

　　由于肝胆结石病情复杂，病理差别大，往往需要多种微创手段联合，才能提高疗效。

　　5.1腹腔镜与胆道镜联合应用

　　腹腔镜、胆道镜的联合应用不仅为取石提供操作通道，而且能直视胆管内部情况，观察有无残石，但该手术难度较大，对胆总管切开取石及缝合等技术要求较高，帮要求术者应具有扎实的胆管解剖基础、胆管手术经验和较熟练的腹腔镜下操作技术及胆管镜取石技术。腹腔镜胆总管取石术并不能完全替开腹胆总管取石术，适宜于肝内结石少者。

　　目前，多数是腹腔镜胆囊切除术后，经胆囊管或切开胆总管胆道取石。前者经扩张的胆囊管置入胆道镜或超细胆道镜取出胆管内结石，或采用激光、液电碎石方法粉碎后冲洗排出。

　　5.2腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜三镜联合应用

　　肝内外胆管结石合并急性胆管炎、应先做ERCP确定胆管结石则行EST或ENBD,行胆总管减压、引流，利于控制胆系感染。度过危险期后，再考虑实施腹腔镜手术，术中应用胆道镜取出肝内胆管结石。

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