甲状腺切除术中为什么要快速冰冻（甲状腺切除术治疗）

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甲状腺疾病在女性患者中很常见，传统的外科颈部疤痕通常是不能接受的。自1997年Huscher等人完成首例腔镜甲状腺切除术以来，良好的美容效果得到了大多数外科医生和患者的认可。近年来，各种途径的腔镜甲状腺手术技术已在世界各地被介绍，并且这些方法的安全性和有效性已被报道。

自2012年4月起，我们引入了经完全乳晕入路的腔镜甲状腺切除术，可同时治疗双侧甲状腺病变，胸部和隐蔽部位有小疤痕。最近，我们回顾了早期全乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺肿瘤的经验和结果，以评估该方法的安全性和有效性。

1.数据和方法

材料2012年4月至2013年9月，共有46例甲状腺肿瘤患者接受了完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术(44例女性，2例男性，年龄20-60岁)。所有患者术前均经临床检查、超声和血液学检查(包括T3、T4和TSH水平)确诊。肿块的平均直径为(2.351.14)(0.7-5.4)厘米。术前进行CT扫描，评估甲状腺叶体积、肿瘤大小和淋巴结转移情况。3例结节性甲状腺肿囊性变未进行FNA检查。在介绍患者病情、手术方式、可能出现的并发症以及可能转开腹手术后，签署知情同意书。内镜甲状腺切除术的入选标准为：

直径5 cm的良性甲状腺疾病，

低危甲状腺癌(年龄45岁，肿瘤2 cm，无局部浸润、淋巴结转移和远处转移证据)。

为了评价我们内窥镜手术的可行性和美容效果，我们在术后随访了3-20个月。随访项目如下：术后颈部表现满意度，美容满意度评分1-5分(1为高度不满意~ 5为高度满意)，有无复发，有无吞咽困难和胸部不适，有无增生性瘢痕。

术中所有患者均采用气管插管和全身麻醉。患者取仰卧位，抬肩使颈部后伸，下肢取膀胱截石位。外科医生站在病人的两腿之间，扶眼镜的手站在病人的右侧。我们早期的一些患者采用人字形体位，由于空间狭窄，影响主刀操作，之后一直采用膀胱截石位。我们分别在4点钟、11点钟和11点钟的右乳晕边缘做了12、5和5 mm的三个切口。建立皮下隧道前，在胸壁皮下部分和胸锁切迹下缘注射500 ml生理盐水加1 ml肾上腺素，防止皮下部分被动分离时出血。

然后将颈部皮下隧道弄钝，用特制的箭头形钝分离器从12 mm切口分离，置入12 mm套管针，充入CO2气体，维持压力6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，防止皮下气肿。此时，通过成像可以看到标志性的“双孔征”。用超声刀从甲状软骨水平到胸骨颈静脉切迹，从每块胸锁乳突肌的两侧到中间边缘切开颈阔肌下皮瓣。带状肌肉的中线从甲状软骨水平分开至胸骨颈静脉切迹，将两根丝线缝入皮肤，使带状肌肉向外拉伸。首先用超声刀切开甲状腺峡部，露出气管。

然后用超声刀凝固甲状腺下动、静脉，提起甲状腺下极，保持向上轻拉。小心分离甲状腺下极以暴露喉返神经和下甲状旁腺。看清喉返神经后，在神经上平面上严密解剖，直至到达上极。然后将整个腺叶向上侧拉，用超声刀切断贝瑞韧带。当患者腺体较大时，我们主张分段切除，可以有效增加手术空间，降低中转手术风险。将样品放入样品袋中，并通过12 mm的切口取出。打开带状肌肉的中线，用3-0抗菌纱布间断缝合

46例均经完全乳晕入路成功实施腔镜下甲状腺加峡部切除术，4例甲状腺癌患者行中央区淋巴结清扫术。无一例中转开放手术。甲状腺结节最终术后病理诊断报告如下：包括增生结节20例，其中甲状旁腺腺瘤并同期切除2例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎12例，结节性甲状腺肿囊性变6例，滤泡性腺瘤14例，甲状腺乳头状微小癌6例(直径均为1 cm)。

平均操作时间(65-180分钟)。手术中出血较少。在第一批20例良性FNA活检患者中，术中常规在背侧保留少量腺体，但常规不暴露喉返神经。另26例常规显露喉返神经，后者包括6例乳头状癌，其中4例行受累中央区淋巴结清扫。手术后，患者的胸壁和颈部可以忍受疼痛。除了一名患者使用了额外的镇痛剂外，没有常规使用镇痛剂。仅有部分病例出现轻度皮下气肿，无一例患者出现高碳酸血症。

术后并发症包括3例一过性喉返神经麻痹，其中1例甲状腺肿块5 cm，1例背侧肿块较大，1例中央区淋巴结清扫，均于术后2-3个月左右恢复。1例甲状腺乳头状微小癌在一侧甲状腺叶加峡部及受累中央区淋巴结清扫后出现一过性低钙血症，术后第8天恢复。1例主诉吞咽困难，3例主诉胸壁针刺感，持续约4个月。引流管的平均引流时间(2-4天)和平均引流量(50-200毫升)。

术后平均住院时间为(5.130.99)(4-8)天。所有患者均获得随访。随访检查时，血清离子钙和甲状腺功能正常，无甲减和复发病例。如上所述，没有长期并发症，所有患者对美容效果满意。美容满意度得分为(4.830.38)。

3.讨论

最近，许多外科医生已经进行了内窥镜甲状腺手术。

　　内镜甲状腺手术的主要入路包括video辅助颈部手术，两侧腋胸入路，腋径路，胸乳入路等。其中，颈部入路手术野狭小，由于组织靠近摄像头暴露较差，且难以达到颈部无瘢痕的目的。腋胸径路和腋径路虽然切口隐蔽，但是观察对侧甲状腺及甲状腺峡部是困难的, 因此，腋路径不被推荐用于甲状腺结节扩散至对侧腺叶者。胸乳入路是目前使用较为广泛的腔镜甲状腺手术入路，但是前胸壁比其他部位皮肤术后更容易形成肥厚性疤痕疙瘩，所以还是难以满足部分患者的美容要求。

　　因此，我们采用完全乳晕入路行内镜甲状腺切除术。在该方法中，由于乳晕皮肤色素较深，在其边缘作切口既隐蔽而且术后瘢痕增生也不明显，尤其在女性患者，完全隐藏了所有切口，因此全乳晕入路具有比胸乳入路更好的美容效果，而且另一个优点是可以同时探查两侧的甲状腺。

　　全乳晕入路的技术难点在于右乳晕观察孔与辅助操作孔距离较近，术中镜头与分离钳之间容易发生碰撞而影响操作，从而导致手术时间延长或手术风险增加。我们的经验和戴晓江等报道的相似，右乳晕切口选择在11点及4点方向，使镜头与抓钳之间呈对角线而距离达到最大，与此同时，2个Trocar尽可能保持平行，将会减少辅操作孔器械与镜头之间发生碰撞的机会，更有利于手术操作。

　　男性患者由于胸前壁皮肤紧绷而影响操作的灵活性增加了暴露神经的难度。对于女性来说，乳晕相对较大，而且乳房皮肤顺应性较好，通过牵拉可以增加右乳晕Trocar的间距，降低了操作的难度，因此我们认为全乳晕入路更加适合于女性患者。

　　全乳晕入路由于皮下隧道长，分离皮瓣是具有一定挑战性，过深容易损伤乳腺组织，过浅则容易造成术后皮下淤血，我们的经验是以皮下注射膨胀液时未见毛囊扩张显露为准来判断是否过浅，分离颈前区皮瓣时达到“天黄地白”的效果(将脂肪层留在皮瓣上方)，我们遇到过其他医师术中颈部皮瓣穿孔和皮肤被超声刀灼伤者。

　　因此需收集并反复阅读相关文献，仔细观看手术视频，甚至于进行动物实验，我们要求有开放甲状腺切除术和腹腔镜操作经验的外科医师来完成内镜下甲状腺切除术。另外，术前应详细了解患者有无隆胸病史，我们的1例隆胸患者进行内镜甲状腺手术，为了避免过度挤压胸部而严重影响了手术操作的灵敏性，因此花费更多的时间。K. Jeryong 等指出在短暂的学习曲线后，内镜技术比开放甲状腺切除术不再花费更多的时间。

　　我们没有因术后出血而再次手术病例，我们在直视下拔除5 mm Trocar，12 mm Trocar退管时用摄像镜头仔细观察穿刺隧道，我们曾经有4例手术结束前即时发现隧道活动性出血而即刻在出血点对应皮肤纱布压迫缝扎止血，避免了再次手术的发生。而且，我们选择头端较长、侧孔较多的引流管，这样既能引流甲状腺窝又能引流皮瓣下积液，对于预防患者术后皮下积液及水肿有较好的价值。

　　据报道，Graves病行次全或近全切除术后喉返神经麻痹一过性和永久性的发生率分别是5.9％和0％。传统开放甲状腺切除术后并发低钙血症发生率在1.2-40％。相比较，在我们的患者中，两者的发生率分别是6.5％和2.2％，表明我们的结果是不差的，为这种操作的安全性提供依据。在我们的完全乳晕入路内镜甲状腺切除术中，我们的经验是遇到较大腺体时分块切除、分离钳精细解剖步步推进、减少钳夹动作，能进一步改善术野和增加解剖安全性，在靠近喉返神经处少用超声刀，减少热传导，避免副损伤。

　　综上所述，完全乳晕入路的内镜甲状腺切除术是安全和可行的，这种路径的优点是颈部或胸壁没有疤痕，并可同时处理双侧甲状腺病变，达到最佳的美容效果，尤其是女性患者，具有临床推广价值。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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