分娩镇痛的药物选择（分娩镇痛的药物有哪些）

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罗哌卡因是一种新型的局部麻醉剂。因其具有明显的感觉运动阻滞和分离的特点，成为我国椎管阻滞分娩镇痛的首选镇痛药物。在有关药物诱导分娩镇痛的论文中，罗哌卡因的使用频率最高，共16篇。结果表明，0.075% ~ 0.2%罗哌卡因是硬膜外分娩镇痛的常用浓度。本文罗哌卡因硬膜外镇痛的EC50为0.063%，第一产程镇痛的最低有效浓度(MLAC)为0.154%。为了在不增加运动阻滞程度的情况下增加镇痛效果，罗哌卡因常与以1~2g/ml芬太尼或0.3~0.5g/ml舒芬太尼为代表的阿片类镇痛药合用，病人自控硬膜外镇痛(PCEA)是我国常用的给药方式。但由于病人自控镇痛泵和罗哌卡因价格较高，在基层医院的使用受到限制。建议用浓度较低的布比卡因代替罗哌卡因，也能达到较好的分娩镇痛效果。

CSEA(联合腰麻硬膜外镇痛)占CSEA(联合腰麻硬膜外镇痛)论文的29.4%，表明CSEA已成为产科广泛使用的麻醉镇痛方法。罗哌卡因2~3mg或布比卡因1.25 ~ 2.5 mg [3]可作为蛛网膜下腔给药的局麻药。其优点是起效快，镇痛效果好，几乎没有运动阻滞。缺点是镇痛时间短，只有30~50min。然而，分娩过程中的后续镇痛作用取决于间歇或连续硬膜外给药。CSEA分娩镇痛一般采用速效脂溶性麻醉剂鞘内注射，如芬太尼10g ~ 25g或舒芬太尼2.5g ~ 10g，可持续2 ~ 3小时左右。有研究表明，舒芬太尼用于国人分娩镇痛的适宜剂量为5 ~ 6 mg [4]，镇痛期间产妇可行走。舒芬太尼2.5g与布比卡因2.5mg合用能迅速产生镇痛作用，且作用时间比单用舒芬太尼更长。可惜国内这种论文很少。

椎管内阻滞镇痛的安全性

对母亲和婴儿的影响

多数文献证实硬膜外镇痛或腰硬联合镇痛用于分娩镇痛是安全有效的，且对母婴有益。一些研究关注胎盘-胎儿内分泌功能。结果表明，分娩镇痛可降低产妇外周血皮质醇激素，从而减轻产妇的应激反应。但镇痛后产妇脐带血和羊水中的皮质醇浓度没有变化。也证明了雌/孕激素、血浆前列腺素E2(PGE2)和IL-1b的分泌不受分娩镇痛的影响。另有研究表明，CSEA可提高分娩镇痛后一氧化氮水平，有利于产妇血流动力学的稳定。

CSEA的不良反应

CSEA与全麻硬膜外麻醉一样安全，但少数患者可能出现的副作用和并发症包括：皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留、胎儿心动过缓、产妇呼吸抑制和腰麻后头痛(PDPH)等。蛛网膜下腔使用阿片类药物可增加子宫张力，导致胎儿心动过缓，可能与阿片类药物降低母体儿茶酚胺浓度有关。然而，最近国外文献报道，CSEA后，胎儿心动过缓和紧急剖宫产等并发症的发生率并没有增加。使用腰麻进行产科麻醉和镇痛时，PDPH是最令人担忧的问题。传统的国产腰椎穿刺针为22G，针头较粗，针尖设计成倾斜状，因此PDPH的发生率为5.4% ~ 26%，尤其是产妇的PDPH是非产妇的两倍。而腰椎组合套件中的腰椎穿刺针为25G或27G，更细，针尖设计为笔尖，大大降低了头痛的发生率。北京大学第一医院麻醉科实施腰硬联合麻醉和分娩镇痛手术2万余例。除硬膜外穿刺引起的术后头痛外，腰硬联合用药组25G腰椎穿刺引起的PDPH发生率为0.4%，远低于1%。即使发生头痛，症状也很轻微，不需要特殊治疗，可以自行缓解。其中，近1500例在腰硬联合镇痛时用于分娩镇痛的产妇，在鞘内注射30分钟后，大多能坐，甚至能行走，未发现PDPH增加。因此可以推测，在使用腰-硬联合阻滞用于分娩镇痛的前提下，传统的腰麻后上枕体位与降低PDPH无关。舒芬太尼和芬太尼引起中枢性呼吸抑制的实际发生率很低，只是偶尔有报道，但在CSEA应引起足够的重视。这种呼吸抑制通常发生迅速，因此任何接受CSEA的患者在蛛网膜下腔给予阿片类药物后，都需要监测其呼吸功能20分钟以上。

对产妇宫缩、产程及分娩方式的影响。

目的目前仍难以准确评价腰麻镇痛对产程和剖宫产率的影响，因为在四个产科因素(精神因素、劳动力、产道和胎儿)中，分娩镇痛只影响一个因素——精神因素，其他三个产科因素相互影响，可干扰研究结果的一致性。Leighton[5]认为硬膜外分娩镇痛对剖宫产率、助产率和第一产程无影响，但可延长第二产程，增加催产素用量。我国有一项研究，硬膜外分娩镇痛可引起子宫收缩力一过性下降，但与子宫收缩激素无关，对整个产程无不良影响。还有几篇产科论文的大样本显示[6]，硬膜外或腰硬联合镇痛分娩镇痛可增加催产素使用率，导致第一、第二产程延长，增加器械助产率，但能有效降低剖宫产率，不增加产后分娩。

　　产妇发热与宫内感染

　　以上论文中仅一篇为硬膜外分娩镇痛的产妇在产程中出现高热2例的病历报告，但在国外的临床研究中早已发现，椎管内阻滞分娩镇痛的产妇体温常升到38℃以上，初产妇发生率为19％，经产妇发生率为1％。发生原因不清，推测可能原因为接受了分娩镇痛的产妇出现产程延长，导致宫内感染的可能性增加，另外，镇痛引起的应激内分泌-免疫网络平衡被打破，从而导致发热。这就需要产科医师密切观察产程及胎心变化，若发现产妇体温升高或怀疑宫内感染时，应采取相应措施加以解决。

　　镇痛时机的选择

　　通常认为进入活跃期宫口开至3cm以后，方可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛有导致第一产程延长之顾虑，并会增加剖宫产的风险，由此，美国妇产学院（ACOG）2000年的临床指南提出：‘初产妇应尽可能等到宫口开至4～5cm时再开始镇痛’。可是在临床工作中发现，许多产妇无法坚持到宫口4～5cm,甚至宫口仅开1～2cm，就已出现剧烈产痛，并强烈提出分娩镇痛要求。若非要按照镇痛指南的要求去做，由于镇痛时限过短，就使椎管内阻滞的分娩镇痛技术在一定程度上失去意义。国外一些文献已有陆续报道，并证实了潜伏期镇痛同活跃期镇痛一样均不延长产程，不增加宫缩素的使用量，也不增加剖宫产率。因此，在2002年的临床指南[8]中又更正为“产妇不应等到宫口4～5cm时再开始硬膜外镇痛。”可喜的是，国内个别医院已开始进行潜伏期镇痛，并也同样做出不延长第一产程的结论。

　　瑞芬太尼与分娩镇痛

　　尽管椎管内阻滞分娩镇痛法是公认的镇痛效果和使用最普遍的分娩镇痛方法，但它仍有不足之处，如它是有创性操作,有潜在神经损伤的危险存在，产妇不愿意接受此法镇痛，有椎管内阻滞禁忌证的；还有可能出现穿刺失败,硬膜外导管位置不佳或脱出导致镇痛失败等诸多原因，都需要我们去寻找另一种更简便、镇痛效果可靠甚至可替代硬膜外镇痛的分娩镇痛方法。

　　瑞芬太尼（Remifentanil）是一新型阿片类药物，具有药效强、起效迅速、其时量相关半衰期(t1/2cs)为3～5min,因此作用消失快、无蓄积作用，静脉输注容易控制，不必担心作用时间延长，是安全可靠和对肝肾功能影响小的镇痛药，目前国内许多医院已较普遍使用此药用于围术期的麻醉诱导与维持。瑞芬太尼与其他阿片类药物一样，容易通过胎盘，其药物代谢在新生儿脐动脉/脐静脉的比率为30％,瑞芬太尼在母体中的血浆清除率为93 ml.min-1.kg-1,是非产妇的两倍[9]。由于其药代动力学在产科的特殊性，决定了瑞芬太尼在母体和胎儿体内代谢迅速，因此无其他阿片类药物的长时间呼吸抑制和镇静作用，对母体或新生儿均无严重影响。国外有数篇文献报道[10-12]瑞芬太尼静脉自控镇痛技术用于产妇分娩镇痛，初步研究表明，瑞芬太尼镇痛效果优于氧化亚氮吸入镇痛和静脉杜冷丁镇痛，在产妇瑞芬太尼0.1μg/kg/min静滴与芬太尼100μg硬膜外使用相比，新生儿的Apgar评分没有差别。但在实际临床应用中，瑞芬太尼分娩镇痛对母婴的安全性有待进一步证实，镇痛过程中应连续监护产妇呼吸指标（呼吸次数、SpO2)、镇静程度及胎心等指标，胎儿娩出前15 min 停止使用瑞芬太尼。麻醉科医师更要摸索并研究瑞芬太尼分娩镇痛的病人自控静脉镇痛（PCIA）模式的设定，这是达到较好镇痛效果并保证母婴安全的关键。

　　分娩镇痛模式的选择

　　分娩镇痛方法有许多,主要分为两大类: 非药物性镇痛法和药物性镇痛法。非药物性镇痛法的优点为对产程和母婴影响极小，其缺点是镇痛效果较差，适用于轻度或中等程度的分娩疼痛，或适用于第一产程中的潜伏期镇痛并可推迟药物性镇痛的使用时间；椎管内阻滞镇痛法是药物性镇痛法中的一种，是世界上公认的镇痛效果最好（镇痛有效率可达95％以上），使用最普遍的分娩镇痛方法之一。尤其适用于重度产痛者。随着腰－硬联合阻滞(CSEA)、病人硬膜外自控镇痛技术(PCEA)的新技术的出现,新药物－舒芬太尼(Sufentanil)和罗哌卡因（Ropivacaine）的应用，使“可行走的硬膜外镇痛”（Walking epidural analgesia）的分娩镇痛技术日趋完善，但由于它必须要麻醉科医师的参与，具有较高的技术含量，再加上管理模式、运作过程及陈旧理念等诸多因素相互作用，制约了椎管内阻滞的分娩镇痛技术在中国的广泛应用。规范的疼痛治疗机构的建立[13]，具体到分娩镇痛，那就是要建立适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系。理想的分娩镇痛模式应为，医院应提供尽可能多样的分娩镇痛技术，包括各种非药物性和药物性的分娩镇痛方法，产妇可根据对分娩镇痛知识的了解程度、自身产痛的感觉程度、产程进展程度及经济承受程度等因素来自主选择分娩镇痛方法，因为分娩镇痛是产妇的权力，分娩镇痛方法的选择同样也是产妇的权力。因此，建议在产程中可采取两种或两种以上的分娩镇痛模式，潜伏期产痛较轻微，应以非药物性镇痛（导乐式分娩或HANS法）为主，进入活跃期后，产痛加剧，应以椎管内阻滞镇痛方法为主。笑气吸入镇痛法适用于各个产程，使用方法较简便，更适于在基层医院推广应用，但要求必须由麻醉科医师参与，并按麻醉常规实施，并配备必要的抢救监护设备，以策安全。

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