男性 性功能障碍（男性性功能障碍指南）

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003010勃起功能障碍(ED)一线治疗推荐：口服药物(PDE5i)、真空装置疗法、冲击波疗法。其中，PDE5i因其起效快、给药方便而深受医生和患者的欢迎，在临床上得到广泛应用。然而，其安全性也受到医生和患者的关注。所以《指南》对PDE5i的解读旨在帮助全科医生更合理的使用PDE5i。

1.口服法

欧洲药品管理局(EMA)推荐了三种磷酸二酯酶5型抑制剂(PDE5i):西地那非、他达拉非和伐地那非。5型磷酸二酯酶水解海绵体组织中环磷酸鸟苷，PDE5i通过舒张平滑肌，增加动脉血流量，减少静脉血流量，起到治疗勃起功能障碍的作用。

1.1西地那非

服用西地那非30 ~ 60分钟后，药物可发挥治疗作用，疗效可持续12小时。处方量分别为25、50和100毫克。《指南》的推荐起始剂量为50mg，根据患者疗效和副作用调整剂量。西地那非与安慰剂治疗轻度ED的对比研究表明，服药12周后，安慰剂组勃起改善率为25%，西地那非25、50、100mg组分别为56%、77%、84%。据报道，糖尿病患者服用西地那非后勃起改善率为66.6%。长期食用高脂饮食会降低本药疗效。

1.2他达拉非

服用他达拉非30分钟后，药物可以起到治疗作用。服用他达拉非约2小时后，药物达到最佳疗效，疗效可持续36小时。药方是10毫克和20毫克，按需服用。103010推荐起始剂量为10mg，根据患者疗效和副作用调整剂量。一项他达拉非与安慰剂治疗轻度ED的对比研究表明，服药12周后，安慰剂组的勃起改善率为35%，他达拉非10和20mg组分别为67%和81%。据报道，糖尿病患者服用他达拉非后，勃起改善率为64%。虽然他达拉非对糖尿病性勃起功能障碍的疗效不佳，但一项他达拉非和安慰剂治疗糖尿病性勃起功能障碍的研究表明，安慰剂组性生活成功率为21.8%，他达拉非10和20mg按需组分别为45.4%和49.9%。这种药的疗效不受饮食的影响。

1.3伐地那非

患者服用伐地那非30分钟后，药物可发挥治疗作用。处方按需为5、10、20毫克。103010推荐起始剂量为10mg，根据患者疗效和副作用调整剂量。在一项用伐地那非和安慰剂治疗轻度ED的研究中，安慰剂组的勃起改善率为30%，伐地那非5、10和20mg组的勃起改善率分别为66%、76%和80%。虽然按需服用伐地那非对糖尿病性勃起功能障碍的疗效不佳，但一项关于伐地那非与安慰剂治疗糖尿病性勃起功能障碍的研究表明，安慰剂组的性生活成功率为23%，按需服用他达拉非10 mg和20mg组的性生活成功率分别为49%和54%。当饮食中脂肪含量大于57%时，饮食会降低药物的疗效。

1.4选择药物

到目前为止，还没有通过多中心双盲或三盲方法研究三种药物的疗效和患者偏好的数据。患者需要了解每种药物的特点(短效或长效)和可能的副作用，并根据患者性生活的频率和体验决定使用哪种PDE5i。

1.5按需服用或长期服用。

年龄、糖尿病和手术损伤会导致海绵窦的结构改变。动物研究表明，长期使用PDE5i可以改善和预防上述变化，但仍缺乏人体研究数据。

许多研究表明，长期服用他达拉非具有良好的耐受性，并显著改善勃起功能，但这些研究缺乏按需服用他达拉非的对照组。Rosano GM等研究表明，长期使用他达拉非可改善内皮功能，故停药后仍有持续疗效。对患有二型糖尿病的ED患者的研究也证实了Rosano GM等人的结论。

研究表明，与按需给药相比，每天一次10mg伐地那非用于治疗轻至中度ed，并且患者在停药后没有获得长期持续的效果。

2.对无效PDE5i患者的措施

患者对PDE5i无反应的两个主要原因是：用药不当和药物失效。需要确定以下原因：

(1)检查患者服用的药物是否正规，黑市PDE5i质量是否不合格；

(2)检查药物使用是否正确。包括：

缺乏足够的性刺激；

服用剂量不足；

　　③服用药物与进行性生活之间的时间太长;

　　④饮食影响了药物的吸收。

　　医师应根据三种PDE5i抑制剂的半衰期，指导患者尝试性生活的时间。如：西地那非与伐地那非的半衰期大约是4h，服药后6~8h是疗效的时间窗;他达拉非的半衰期是17.5h，服药后36h是疗效的时间窗。

　　ED是高血压、糖尿病和血脂异常的典型症状，治疗基础疾病可以提高PDE5i治疗ED的疗效。调整ED的危险因素(肥胖、吸烟和缺乏锻炼等)可以使PDE5i无效患者获益。

　　患者对西地那非、他达拉非和伐地那非的反应不同，所以当某一药物对患者无效时，医师可以选择其他药物。如果药物治疗失败，医师可以选择真空压缩装置疗法或者阴茎海绵体内注射。

　　3、PDE5i的安全性

　　长期服用PDE5i会有轻微的不良反应，但是并不影响患者的依从性。研究表明：PDE5i治疗组因不良反应所致受试者的脱落率与安慰剂类似。

　　3.1 心血管安全性

　　临床研究结果和PDE5i上市后的数据均表明接受PDE5i治疗的患者心肌梗死的发病率未增加。据已知数据，西地那非没有影响心肌收缩力、心输出量和心肌耗氧量。稳定性心绞痛患者接受运动检测期间，PDE5i没有对患者的运动时间和心肌缺血产生不利影响。患者长期服用或按需服用均有类似的安全性，耐受性良好。

　　3.2 严禁PDE5i与硝酸盐类药物同时服用

　　严禁硝酸甘油、单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯等有机硝酸盐类药物与 PDE5i同时应用。它们会导致环磷酸鸟苷蓄积、血压下降和低血压症状。服用 PDE5i的患者出现胸痛时，在服用西地那非或西地那非24h内和服用他达拉非48h内，不可服用硝酸甘油。若ED患者服用PDE5i时发生心绞痛，要如上所述在适当的间隔时间和密切的观察下，患者才可接受硝酸甘油治疗。

　　3.3 降压药

　　高血压和ED常常为并发病，服用降压药的ED患者接受PDE5i治疗时，PDE5i的安全性受到广泛关注。《指南》强调：PDE5i与降压药具有轻微的协同作用。即使患者服用多种降压药不会使 PDE5i的不良反应更加严重。

　　3.4 α受体阻滞剂

　　PDE5i与α受体阻滞剂具有相互作用。在某些情况下，两者会导致体位性低血压。

　　3.4.1 服用α受体阻滞剂(尤其是多沙唑嗪)的患者应谨慎服用50mg或100mg他达拉非，否则，服用α受体阻滞剂4h内很有可能发生低血压。推荐应用他达拉非25mg。

　　3.4.2 服用α受体阻滞剂的患者待服用剂量稳定后，则可以开始伐地那非与α受体阻滞剂同时服用。

　　3.4.3 伐地那非与坦索罗辛联合应用不会导致血压显著下降。

　　3.4.4 不推荐多沙唑嗪与他达拉非联合应用，但是坦索罗辛可以与他达拉非联用。

　　上述的相互作用均来自未服用过α受体阻滞剂的健康志愿者。长期服用α受体阻滞剂的患者待服用剂量稳定后，可以谨慎地从最小剂量开始合用 PDE5i。其他类型的PDE5i与α受体阻滞剂的相互作用有待深入研究。

　　临床常见良性前列腺增生症和ED均为中老年男性常见病，《指南》中关于 PDE5i联合α受体阻滞剂使用的相关论述，对于临床医师治疗良性前列腺增生症合并ED的患者具有重要的指导意义。

　　3.5 调整剂量

　　能够抑制细胞色素P34A通路的药物可以抑制磷酸二酯酶5抑制剂的代谢，进而增加血中磷酸二酯酶5抑制剂的浓度，以致患者仅需较小剂量PDE5i。这些药物有：酮康唑、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素及HIV蛋白酶抑制剂(利托那韦和沙奎那韦)。Gur S等2013年2月研究结果认为PDE5i与细胞色素P34A抑制剂联用会增加PDE5i的血药浓度，故需调整PDE5i的剂量。

　　然而，一些药物可以激活细胞色素P3A4，加快PDE5i的代谢，以致患者需要较大剂量PDE5i。这些药物有：利福平、苯巴比妥、苯妥英钠和卡马西平。Gur S等认为他达拉非与博沙坦联用降低他达拉非的血药浓度，故需调整该药剂量。

　　性功能障碍在慢性肾炎患者中非常常见。《指南》强调：患者伴有严重肾功能和肝功能损害时需调整PDE5i剂量。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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