流产后如何处理（流产后如何处理）

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如果怀孕不满28周，胎儿体重不足1000g，则称为流产。发生在妊娠12周的流产称为早期流产，发生在妊娠12周至不足28周的流产称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。本节仅限于自然流产。自然流产的发生率约占全部妊娠的15%，其中大部分是早期流产。

1.原因：流产的原因很多，主要有以下几个方面。

1.在遗传缺陷导致的早期自然流产中，50%-60%的胚胎存在染色体异常，其中大部分是染色体数目异常，其次是染色体结构异常。异常数目为三体、三倍体和X单体。结构异常包括染色体断裂、倒位、缺失和易位。染色体异常的胚胎大多以流产告终，少数可能继续发育成胎儿，但出生后可能出现某些功能异常或合并畸形。如果你流产了，妊娠产物有时只是一个空的孕囊或退化的胚胎。

2.环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多，可直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过量接触某些有害化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、环氧乙烷等。)和物理因素(如辐射、噪音和高温等。)会导致流产。

3.母体因素

(1)全身性疾病：妊娠期急性病，高热可引起子宫收缩和流产；细菌或病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。)通过胎盘进入胎儿的血液循环，导致胎儿死亡和流产。此外，患有严重贫血或心力衰竭的孕妇会导致胎儿缺氧，也可能导致流产。孕妇患有慢性肾炎或高血压，胎盘梗塞可能导致流产。

(2)生殖疾病：孕妇子宫畸形(如双子宫、纵隔子宫和子宫发育不良等。)和盆腔肿瘤(如子宫肌瘤等。)会影响胎儿的生长发育，导致流产。宫颈内口松弛或宫颈严重裂伤，容易因胎膜早破导致晚期流产。

(3)内分泌失调：黄体功能不全常影响蜕膜和胎盘，导致流产。甲状腺功能减退的人也可能因为胚胎发育不良而流产。

(4)外伤：妊娠中期，尤其是孕早期的腹部手术或外伤，可刺激子宫收缩，引起流产。

4.胎盘内分泌功能不足妊娠早期，卵巢黄体分泌孕酮，胎盘滋养层逐渐产生孕酮。怀孕8周后，胎盘逐渐成为产生孕酮的主要场所。除孕酮外，胎盘还合成其他激素，如-绒毛膜促性腺激素、胎盘催乳素和雌激素。妊娠早期，上述激素值降低，妊娠将难以继续，导致流产。

5.免疫因素怀孕就像异体移植。胚胎与母体之间存在着复杂而特殊的免疫学关系，使得胚胎不会被排斥。如果母胎互不免疫，可能会导致母胎排斥胚胎，造成流产。免疫因素主要包括父亲的组织相容性抗原、胎儿特异性抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失衡、孕期母体封闭抗体不足、母体针对父亲淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。

2.病理：在早期流产过程中，大多数胚胎先死亡，随后蜕膜出血，导致胚胎的绒毛与蜕膜层分离。分离出来的胚胎组织就像异物一样，引起子宫收缩，排出体外。有时，蜕膜海绵层可先出血、坏死或血栓形成，导致胎儿死亡，然后排出。怀孕8周内，胎盘绒毛不成熟，与子宫蜕膜的连接不牢固。此时大部分流产的妊娠产物可完全脱离子宫壁排出，出血少。

怀孕8-12周时，胎盘绒毛旺盛，并与蜕膜紧密相连。此时如果发生流产，妊娠产物往往不易分离和完全排出，部分组织常残留在宫腔内，影响子宫收缩，导致出血较多。怀孕12周后，胎盘完全形成。流产时，往往先出现腹痛，再排出胎儿和胎盘。有时由于蜕膜反复出血，凝固的血块包裹在胎儿包块周围，形成血样，胎儿包块留在宫腔内。血红蛋白长时间吸收形成肉样胎质，或纤维化与子宫壁粘连。偶尔胎儿被挤压形成纸胎，或者钙化形成石胎。

3.临床表现：流产的主要症状是阴道出血和腹痛。妊娠12周内出现阴道出血，开始时绒毛和蜕膜分离。当血窦打开时，就开始出血。当胚胎完全分离排出后，由于子宫收缩，出血停止。早期流产全过程伴有阴道出血；流产后期，胎盘已经形成，流产过程类似于早产。胎盘在胎儿娩出后排出，一般出血不多。它的特点是先腹痛，然后阴道出血。

流产时腹痛是阵发性宫缩样疼痛，早期流产后阴道出血；胚胎分离和宫腔内血凝块刺激子宫收缩，产生阵发性下腹痛，表现为腹痛前阴道出血。流产后期，先有阵发性子宫收缩，后有胎盘早剥，所以腹痛后出现阴道出血。流产时检查子宫大小，宫颈是否扩张，胎膜是否破裂，要看怀孕周数和流产过程。

4.临床类型：流产的临床类型实际上是流产发展的不同阶段。

1.先兆流产是指妊娠28周前出现少量阴道出血，随后出现阵发性下腹痛或腰痛。妇科检查显示宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与绝经周数一致，预计继续妊娠。经过休息和治疗，如果出血停止，下腹痛消失，可以继续妊娠；如果阴道出血增多或腹痛加剧，可发展为不可避免的流产。

2.不可避免的流产就是流产不可避免。它是由先兆流产发展而来，当阴道出血增加，阵发性下腹痛加重或出现阴道液(胎膜破裂)时。检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞在宫颈口内，子宫大小与绝经周数一致或略小。

3.不完全流产是指部分妊娠产物已经排出体外，部分残留在宫腔内，是由不可避免的流产发展而来。一些妊娠产物残留在宫腔内，影响子宫收缩，导致持续子宫出血，甚至因出血过多而出现失血性休克。检查妇科宫颈口已扩张，血液不断从宫颈口流出，时髦的是看到胎盘组织堵塞宫颈口或部分。

　　4、完全流产指妊娠产物己全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口己关闭，子宫接近正常大小。

　　此外，流产有三种特殊情况。

　　1、稽留流产 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若己至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未闻及胎心。

　　2、习惯性流产 指自然流产连续发生3次或以上者。近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛者于妊娠后，常于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，胎囊向宫颈内口突出，宫颈管逐渐短缩、扩张。患者多无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即排出。

　　3、流产感染 流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。

　　5、诊断： 诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的临床类型，决定处理方法。

　　1、病史 应询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排出等。

　　2、查体 观察患者全身状况，有无贫血，并测量体温、血压及脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内;子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。检查时操作应轻柔，尤其对疑为先兆流产者。

　　3、辅助检查 对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。

　　(l)B型超声显像:目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。

　　(2)妊娠试验:用免疫学方法，近年临床多用试纸法，对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后，多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验，进行HCG的定量测定。

　　(3)其他激素测定:其他激素主要有血孕酮的测定，可以协助判断先兆流产的预后。

　　6、鉴别诊断： 首先，应鉴别流产的类型，早期流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别，还须与功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。

　　7、处理：流产为妇产科常见病，一且发生流产症状，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。

　　1、先兆流产 应卧床休息，禁忌性生活，阴道检查操作应轻柔，必要时给以对胎儿危害小的镇静剂。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。其次，维生素E及小剂量甲状腺粉(适用于甲状腺功能低下患者)也可应用。此外，对先兆流产患者的心理治疗也很重要，要使其情绪安定，增强信心。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示可能胚胎发育异常，进行B型超声检查及HCG测定，决定胚胎状况，给以相应处理，包括终止妊娠。

　　2、难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行负压吸宫术，对妊娠产物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，因子宫较大，吸宫或刮宫有困难者，可用缩宫素10单位加于5％葡萄糖液5OOml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。

　　3、不全流产 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者，应同时输血输液，出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。

　　4、完全流产 如无感染征象，一般不需特殊处理。

　　5、稽留流产 处理较困难。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，并作好输血准备。

　　若凝血功能正常，可口服炔雌醇1mg每日2次，或口服己烯雌酚5mg每日3次，连用5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术，术时注射宫缩剂以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可于5-7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素(5-10单位加于5％葡萄糖液内)，也可用前列腺素或依沙丫啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

　　6、习惯性流产 有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定及其丈夫的精液检查，女方尚需进行生殖道的详细检查，包括有无子宫肌瘤、宫腔粘连，并作子宫输卵管造影及子宫镜检查，以确定子宫有无畸形与病变以及检查有无宫颈内口松弛等。查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗。原因不明的习惯性流产妇女，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10-2Omg肌注，或HCG300OU，隔日肌注一次。

　　确诊妊娠后继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床休息，禁忌性生活，补充维生素E及给予心理治疗，以解除其精神紧张，并安定其情绪。宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术。若已妊娠，最好于妊娠14-16周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线，若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。

　　7、流产感染 流产感染多为不全流产合并感染。治疗原则应积极控制感染，若阴道流血不多，应用广谱抗生素2-3日，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。

　　术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。

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