神经内分泌肿瘤 胰腺（胰腺神经内分泌肿瘤的当前治疗）

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1、胃肠道神经内分泌肿瘤占所有神经内分泌肿瘤的65% ~ 75%，其中胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)占前者的45%。近年来，pnen的诊断和治疗取得了快速发展，定性和定位诊断已经成熟，使许多pnen得以早期发现和治疗。然而，pNENs在中国仍是一种罕见疾病，不同地区的诊断和治疗水平不同。临床医生对这种疾病认识不足，基层医院也很难积累经验。误诊、漏诊现象仍然十分突出。目前认为pNENs具有恶性潜能，其中胰岛素瘤的恶性率为10%，胃泌素瘤的恶性率为90%，胰腺血管生成素肿瘤的恶性率为75%，胰高血糖素肿瘤和生长抑素肿瘤的恶性率为50%，因此其治疗已上升到根治水平。同时，pNENs进展相对较慢，对一些药物治疗敏感，所以肿瘤能切除就切除，甚至姑息性切除也能让患者受益。

2、在AJCC，pNENs的TNM期与胰腺癌的相同。对于目前pNENs的治疗现状有一些看法：一般认为，对于局限期pNENs，无论是功能性还是非功能性，手术仍是主要治疗手段，无论是否发生转移，手术是达到治愈目标的唯一途径。但对于手术适应证，众说纷纭。对于大于50px的pNENs，一致认为需要手术。《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识》认为对于小于50px的胰岛素瘤和无功能pNENs，在能完整保留主胰管的前提下(肿瘤与胰管的距离大于或等于3mm)，可考虑肿瘤剜除或局部切除或保留脾脏的胰体尾切除术。有观点1和2认为直径小于25px的肿瘤可以随访，但也有相反的观点3认为即使被认为是良性的小的无功能肿瘤也可以表现出恶性行为。

3、对于pNENs是否需要进行区域淋巴结清扫，以往的临床实践并未关注pNENs手术标本中淋巴结的检测，以及淋巴结转移对pNENs预后的影响。不同的研究结论是矛盾的。有研究表明，pNENs应像腺癌一样遵循“根治”原则，即肿瘤完全切除(整块)加相应的区域淋巴结清扫。Bilimoria等5通过对SEER数据库中3851例pNENs的回顾性分析，认为淋巴结转移与预后无关。2014年最新的NCCN指南6和7建议大于50px的肿瘤应进行淋巴结清扫，而1 ~ 50px的肿瘤被认为淋巴结转移的可能性较小(7% ~ 26%)，应考虑区域淋巴结清扫。

4、事实上，在临床上，约50%的患者被诊断为局部晚期或转移。虽然转移性肿瘤不能进行根治性手术，但应尽可能切除原发灶和转移灶，清扫淋巴结，以减轻肿瘤负担，缓解肿瘤引起的局部症状和激素引起的相关临床症状，提高患者的生活质量。这与晚期胰腺癌不建议姑息性切除是不同的。

5、对于pNENs的外科治疗原则，一方面强调扩大根治，一方面主张“小范围”切除，尽可能保留胰腺功能，另一方面认为有“恶性”可能，另一方面建议小于25px的pNENs可以随访，存在一定矛盾。如何操作小于50px的pNENs也有争议。

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