如何治疗耳鸣（如何治疗乳腺癌）

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此外，新的靶向药物治疗还显著提高了乳腺癌患者的生存时间。尽管诊断和治疗技术取得了巨大进步，但乳腺癌仍然是女性肿瘤死亡的第二大原因。本文综述了乳腺癌治疗的最新进展，主要讨论在乳腺癌靶向治疗时代，如何根据患者肿瘤的生物学特性和分子亚型进行个体化治疗。

早期乳腺癌

1.诊断

早期乳腺癌的诊断指南至今没有太大变化。英国NHS乳腺筛查项目建议，年龄在47岁至73岁之间的人群应常规接受乳房x光检查。无论男女，一旦出现乳腺异常情况，都应尽快(一般两周)到当地乳腺专科就诊，以免耽误治疗。根据需要，乳腺X线、乳腺b超、活检一般要提高。

2.局部治疗

手术必须彻底切除。保乳手术后再行放疗和全乳切除术，患者生存时间基本相同。对于乳腺癌的手术治疗，切除范围应距离肿瘤边缘至少1mm，并应具有良好的美容效果。以下情况建议乳腺癌切除术：保乳手术不适合肿瘤大小，乳腺多灶性病变，肿瘤体积较大。即使是保乳手术也不能达到很好的美容效果和患者的要求。减少肿瘤体积的术前辅助治疗越来越被推荐，这可以增加保乳手术的概率。

3、腋窝淋巴结清扫术

在确诊乳腺癌的同时，应对同侧腋窝淋巴结进行超声检查或可疑淋巴结活检，以确定乳腺癌的分期。如果腋窝淋巴结阴性，可以进行前哨淋巴结活检(SLNB)，通常与乳房手术同时进行。在过去，前哨淋巴结阳性的患者应进行全腋窝淋巴结清扫术(ALND)。ALND的主要目的是减少腋窝复发。事实上，50%前哨淋巴结阳性的患者在ALND后没有发现其他腋窝淋巴结侵犯。前哨淋巴结阳性患者应该接受进一步的ALND吗？临床研究Z0011回答这个问题。

这项研究是一项3期随机对照研究，涉及800多名乳腺癌患者。将81例患者随机分为单纯SLNB组(446例)和进一步ALND组(445例)。所有患者均接受乳房节段切除术和放疗，并根据病情接受全身辅助治疗。该研究的中位随访时间为6.3年。ALND组和SLNB组的5年乳腺癌复发率分别为3.7%和2.1%，5年淋巴结复发率分别为0.6%和1.3%。

从Z0011测试结果可以看出，前哨淋巴结转移阳性的乳腺癌患者与未行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者在总生存期、无病生存期和局部复发率方面均无显著差异，即前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者在这些方面无法受益于进一步的腋窝淋巴结清扫。

对于乳腺癌前哨淋巴结阳性患者是否应该进一步进行ALND治疗，目前还没有统一的结论。最近的指南建议，对于放疗后接受保乳手术的患者，如果一个或两个前哨淋巴结阳性，可能不需要进一步的ALND。

4.根据乳腺癌的病理和分子亚型进行辅助治疗。

传统分期差的雌激素受体阳性患者分子分型具有异质性，对化疗的敏感性和对内分泌治疗的反应性也不同。淋巴结阳性导致的高T分期和差分期的预后可能受某些良好的分子生物学特性影响，如激素受体阳性、Ki-67低表达、21基因低风险等。

当分期和分型不一致时，单基因和多基因光谱检测可能会给我们带来更多的信息，但多基因检测的优势不明显

对于病理分期差的患者，如果激素反应性好，Her2阴性，低增殖(21基因或70基因表达风险低)，应避免标准化疗。最重要的是区分哪些患者是雌激素受体阳性，哪些是阴性，因为这两类患者的治疗和预后是完全不同的。

早期乳腺癌的辅助化疗

1.激素治疗的前5年

辅助治疗的目的是通过消除微转移来提高治愈的机会。约80%的乳腺癌患者雌激素受体呈阳性。对于这些患者，辅助他莫昔芬治疗五年可使复发率降低41%，死亡率降低31%。对于绝经前乳腺癌患者，他莫昔芬仍是标准治疗。

研究表明，对于绝经后乳腺癌患者，芳香酶抑制剂优于他莫昔芬。来自ATAC和BIG1-98的数据表明，阿那曲唑和来曲唑的疗效优于他莫昔芬。

监测接受芳香化酶抑制剂治疗的患者的骨密度是很重要的。如发生骨质疏松，应补充钙和维生素D，必要时可加用双磷酸盐和Prolia(denosumab)。对于绝经前确诊的乳腺癌患者，绝经后使用芳香化酶抑制剂(生理或化疗作用)仍有益处。

激素辅助治疗后2、5年

大多数雌激素受体阳性的乳腺癌患者在5年后复发。对于服用他莫昔芬5年后再服用非芳香化酶抑制剂来曲唑的更年期患者，相对风险可降低42%。对于接受他莫昔芬治疗5年而未绝经的患者，或者不能耐受芳香化酶抑制剂的患者，继续使用他莫昔芬可以使患者受益。

国际图谱(长期和短期辅助他莫昔芬治疗的比较)研究结果表明，他莫昔芬治疗10年与标准他莫昔芬治疗5年相比，可降低ER乳腺癌患者的晚期复发率和死亡率，效果更好。继续服用他莫昔芬最重要的额外益处是降低诊断后乳腺癌的发病率。

　　ATTom研究得出了同样的结果。综合ATLAS研究和ATTom研究的结果，对于雌激素受体阳性的乳腺癌，延长他莫昔芬辅助治疗至10年而非5年，可进一步降低复发风险。与不使用他莫昔芬相比，使用其辅助治疗10年，至少降低三分之一的死亡风险。

　　3、化疗

　　化疗可使乳腺癌死亡相对危险度下降三分之一，但化疗不能提高患者的生存期，因为仅通过手术和激素治疗就可以达到治愈的患者很多。哪一类患者需要化疗还需要进一步研究。我们知道，通过分子检测，如 Oncotype DX，可以预测患者的预后。其实，通过这种检测技术同样也可以鉴定哪类患者通过手术和激素治疗就可以治愈。

　　MINDACT研究评估了在常规临床病理检测的基础上加入基因表达谱指导乳腺癌患者辅助治疗选择的临床价值。其设计是为了让更多患者免于辅助化疗，获得更好的生活质量。

　　该研究首次尝试使用基因指导下的患者分类来减少肿瘤治疗的成本，不仅体现了要给合适的患者合适治疗的理念，更重要的是强调了不应给不合适的患者不必要治疗。

　　当然，今后我们还需识别高风险患者，使其获得更好和更充分的治疗，并进一步探索如何将更好的肿瘤亚组分类以及预测疗效的生物学标志物融入到乳腺癌的辅助治疗中。即使乳腺癌患者需要进行化疗，化疗计划的制定也很有学问。如何制定化疗计划，减少患者死亡率和化疗引起的副作用这是目前需要考虑的问题。

　　4、HER2靶向治疗

　　乳腺癌的治疗已进入分子分型时代，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌在所有乳腺癌患者中约占20％-30％。HER2是乳腺癌明确的预后指标。

　　作为第一个靶向HER2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER2阳性乳腺癌患者的预后，所有关于乳腺癌术后辅助治疗的临床研究都提示，与单纯手术相比，手术加抗HER2治疗药物曲妥珠单抗能提高患者DFS率，大部分临床试验也显示OS率有所提高。

　　对于肿块较大不宜行保乳手术治疗的患者，术前可辅助化疗、HER2靶向治疗或激素治疗减轻肿瘤负荷，为保乳手术创造条件。对于那些病理学完全缓解、尤其是雌激素受体阴性的乳腺癌患者，预后更好。

　　局部晚期乳腺癌患者，在接受根治性乳房切除术前最好辅助化疗。对于有红斑和水肿症状的炎性乳腺癌患者，最佳的治疗就是术前辅助化疗，然后根据情况选择手术或放疗。因为这类患者激素受体不大可能是阳性，更有可能的是HER2基因阳性。

　　晚期乳腺癌的治疗

　　晚期乳腺癌选择化疗的主要目的是减轻患者症状、控制疾病进展、提高生存期。在化疗方案的选择上，还应注意化疗所引起的毒副作用，最大限度地降低治疗的毒性。根据不同的亚型，乳腺癌远处转移后中位生存期不同，一般在半年到2.2年之间。过去的30年，乳腺癌患者的总生存期有了明显提高，特别是HER2基因阳性的乳腺癌。转移性乳腺癌仍然无法治愈，但可通过治疗提高患者生存期和生活质量。

　　1、激素治疗

　　对于雌激素受体阳性的转移性乳腺癌，激素治疗仍是首选。激素治疗方案的选择应根据患者以前对治疗的反应及是否绝经。耐药在激素治疗转移性乳腺癌中很常见，不可避免。如何避免耐药问题是目前研究的热点。mTOR介导的信号通路以高频率在乳腺癌中高度激活，导致激素治疗耐药，成为乳腺癌治疗的重要靶标。

　　一项研究结果表明，mTOR抑制剂依维莫司与依西美坦联合用于晚期乳腺癌患者较单用依西美坦相比，可延长患者的无疾病进展期，并显著降低癌症恶化的风险达57％。

　　依维莫司可产生严重的副作用，包括：口腔炎、皮疹、腹泻和乏力，肺炎也很常见。在治疗的过程中应注意这些副反应的发生，一旦出现应早期治疗。依维莫司已在北美和欧洲被批准用于激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌患者的治疗。

　　2、化疗

　　化疗常用于以下几种乳腺癌：激素治疗产生耐药的乳腺癌、激素受体阴性乳腺癌、迅速进展型乳腺癌以及大部分HER2阳性乳腺癌。化疗方案的选择应根据患者的身体状况和肿瘤的性质（例如，三阴乳腺癌、HER2阳性）以及既往对化疗的反应进行具体制定。化疗一般为短疗程，为几个周期完成。至于具体需要进行多少个疗程化疗，目前还没有统一的结论。

　　3、HER2靶向治疗

　　靶向药物出来之前，HER2阳性乳腺癌患者被认为是预后较差的一类。随着靶向HER2的人源化单克隆抗体出现，这类患者的预后有了显著改善。曲妥珠单抗联合紫杉类在 HER2 阳性乳腺癌新辅助治疗中显著提高患者的生存期。曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性乳腺癌患者可选择小分子激酶抑制剂-拉帕替尼。目前，拉帕替尼已经被批准与卡培他滨联合二线用于治疗HER2阳性的乳腺癌。

　　曲妥珠单抗emtansine（T-DM1）是一种抗体-药物藕联药物，可用于治疗HER2阳性乳腺癌。EMILIA研究显示，与卡培他滨/拉帕替尼（XL）联合治疗相比，试验性新药T-DM1在978例HER2阳性转移性乳腺癌患者中的耐受性较好，并可显著延长无进展生存及总生存。由于这些新药的出现，过去3年，HER2阳性转移性乳腺癌患者中位生存期显著提高。

　　乳腺癌骨转移的处理

　　60％-80％的晚期乳腺癌会出现骨转移。骨骼的相关事件包括：骨痛、骨折、脊髓压迫。既往的研究中证实唑来膦酸能降低乳腺癌骨转移并发症发生的风险，其原理是唑来膦酸可抑制破骨细胞介导的骨吸收。

　　Denosumab（XGEVA）是一种皮下注射的单克隆抗体，XGEVA可与RANKL结合，RANKL是一种对破骨细胞形成、功能与存活极为重要的穿膜蛋白或可溶性蛋白。在发生骨转移的实体肿瘤中，破骨细胞的活性因RANKL而刺激而升高，XGEVA可阻止RANKL的活化，通过这一原理预防骨髓相关事件的发生。

　　最近的一项随机对照研究显示，与唑来膦酸相比，XGEVA能更有效地减少骨髓相关事件的发生。XGEVA和唑来膦酸都可以导致低钙血症，应注意补充钙和维生素D。用XGEVA和唑来膦酸治疗的患者，颚骨坏死的发生率为0.5％-1％。因此在服用此类药物时，应注意保持口腔卫生和尽量避免进行牙科相关的手术。

　　晚期乳腺癌脑转移的处理

　　随着乳腺癌患者的生存期明显延长，出现脑转移的概率也在增加。HER-2阳性乳腺癌脑转移的发生率高于HER-2阴性乳腺癌脑转移的发生率，因为大部分化疗药物，如曲妥珠单抗，都不能穿过血脑屏障。

　　乳腺癌患者出现脑转移多提示预后不良。对于多发性脑转移瘤患者，全脑放疗是标准的治疗方案，对于单发脑转移瘤或寡转移性（oligometastatic）疾病患者，可考虑减瘤手术或立体定向放疗。一些乳腺癌脑转移患者经过治疗后也可以达到很好的效果。

　　展望

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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