三阴乳腺癌的治疗（三阴乳腺癌的治疗新进展）

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三阴性乳腺癌(TNBC)是指er、PR和HER2表达阴性的乳腺癌。根据乳腺癌的基因组分析结果和生物学特性，乳腺癌可分为四类：雌激素受体阳性/导管组、正常乳腺组、人表皮生长因子受体-2阳性组、基底样基底组。85%的基底细胞类型为TNBC，其中少数仍表达ER、PR和HER-2中的至少一种。研究还表明，TNBC还包括一些正常的乳腺癌。TNBC具有高侵袭性、高恶性、易转移和复发、预后差的特点。由于HER-2缺乏相应的内分泌治疗和分子靶向治疗的靶点，其治疗手段的选择相对于其他乳腺癌也受到相应的限制。

在第35届欧洲临床肿瘤学会年会(ESMO)上有三篇关于TNBC的报告。其中一人介绍了TNBC在墨西哥的拉丁美洲人中的发病率。根据墨西哥国家癌症研究所的数据，在1998年至2008年接收的2074名拉美乳腺癌患者中，TNBC占所有患者的23.1%，高于TNBC在白种人中的发病率。是否是由种族引起的被考虑。早在2008年，Comen等报道了495例犹太乳腺癌患者，其中TNBC占13.1%，与BRCA1和BRCA2突变密切相关。非裔女性乳腺癌发病率占全美所有病例的24%，死亡率为33%。后来有研究探讨了TNBC在白种人、西班牙人和非洲裔美国人中的基因表达差异，发现在患者特征、肿瘤特征和病理反应率上没有种族差异。2009年，德正霍报道了西非女性乳腺癌的发病情况，发现基底细胞型的发病率最高，占27%，高于绝经后的非裔美国人(15%)、绝经前的欧裔美国人(15%)和其他人群(10%)。林建和中国的其他人最近发表了一项回顾性分析的结果。本组407例患者中，TNBC占13.9%，且在有家族史的患者中发病率较高。结合本次会议公布的墨西哥拉美女性中TNBC的一般情况，可以得出结论：TNBC的发病率是否存在种族差异仍存在争议，其发病机制有待进一步深入研究。此外，TNBC患者更有可能出现局部复发和更差的预后，这在所有研究中都是一致的。

许多研究表明，新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗能给三阴性乳腺癌患者带来生存益处。晚期TNBC的治疗主要以化疗为主。与其他类型的乳腺癌相比，TNBC对激素治疗不敏感，缺乏确切的治疗靶点，因此对化疗和放疗相对敏感。但如果只是常规的标准治疗，其预后还是很差的。本次会议的另外两篇文章是关于TNBC的治疗。Roch等人报告了伊沙匹隆和卡培他滨治疗TNBC的回顾性分析。包括一项卡培他滨单独或与伊沙匹隆联合的III期临床研究和两项伊沙匹隆单独的II期临床研究(080和081研究)。期临床研究数据显示，卡培他滨单独或联合伊沙匹隆治疗的ORR和中位PFS分别为15%和31%，1.7个月(95% CI 1.5~2.4)和4.2个月(95% CI 3.6~4.4)。在081研究中，对于蒽环类、紫杉类和卡培他滨耐药的转移性TNBC患者，伊沙匹隆单药治疗的ORR和中位PFS分别为12%和2.7个月(95% CI 1.5~5.9)。上述数据表明，卡培他滨联合伊沙匹隆在治疗蒽环类和紫杉类耐药的转移性TNBC方面优于单用卡培他滨。从中位PFS的角度来看，单一药物伊沙匹隆似乎也可以使对蒽环类、紫杉类和卡培他滨耐药的转移性TNBC患者受益，但这需要进一步研究。此外，080研究的当前结果显示，伊沙匹隆单一疗法用于TNBC新辅助疗法的ORR达到64%。乳腺TNBC的局部pCR率高于“非三阴性”乳腺癌(26%比15%%)。这一结果与其他研究结果基本一致，即TNBC新辅助治疗的有效率高于“非三阴性”乳腺癌。许多研究表明，在TNBC，通过新辅助疗法获得的pCR表明患者的预后可以得到改善。因此，虽然没有中位PFS等生存相关数据的报道，但伊沙匹隆单药治疗在TNBC的疗效值得我们期待。安全性方面，治疗的副作用主要是感觉神经病变和中性粒细胞减少。感觉神经病变轻微，只有一名接受卡培他滨联合伊沙匹隆治疗的转移性TNBC患者出现4级毒性。然而，70%接受卡培他滨和伊沙匹隆治疗的患者出现3/4级中性粒细胞减少的副作用。但总体来说，治疗还是安全可控的。

目化疗仍是TNBC的主要治疗方法，但尚无标准的治疗方案。蒽环类和紫杉类药物在TNBC治疗中占有重要地位，但这两种药物在TNBC的疗效并不比“非三阴性”乳腺癌好。临床前和临床研究数据表明，铂在TNBC治疗中具有显著的活性，可以提高敏感性和有效率。因此，铂类药物在TNBC的应用重新受到关注。该研究还指出，BRCA1突变的TNBC患者对铂类药物敏感。此外，一些研究表明，卡培他滨在TNBC比激素受体阳性乳腺癌患者更有效。和各种牛奶中

　　同时，Roché等还报道了Ⅱ期临床试验SOLTI-0701的亚组分析，该试验入组的乳腺癌患者均为HER-2阴性以及化疗不超过一疗程，随机分为两组，试验组为卡培他滨联合索拉非尼，对照组则为卡培他滨联合安慰剂，主要终点为PFS。两组中TNBC的总例数为53例（试验组20人，对照组33人），中位PFS分别为4.3个月 vs. 2.5个月，然而，试验组3度以上不良反应发生率显着高于对照组（75％ vs. 48％），尤其是手足综合征的发生率（40％ vs. 15％）。亚组分析表明，索拉非尼联合卡培他滨治疗组在改善PFS方面优于卡培他滨联合安慰剂组，且毒副反应轻微、可控。但由于这仅仅是亚组分析结果，病例数较少，因此在今年启动了索拉非尼联合卡培他滨治疗晚期乳腺癌的Ⅲ期临床研究。

　　近年来，研究显示分子靶向治疗与化疗联合治疗TNBC能取得更好的疗效。但单存的分子靶向治疗联合化疗治疗TNBC的临床研究仍比较少，目前多见的是进行亚组分析的数据。这次大会Roché等报道的TNBC亚组分析提示，索拉非尼联合卡培他滨治疗优于卡培他滨联合安慰剂，安全性良好。这为临床治疗TNBC提供了一个新的治疗策略。

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