克罗恩病为啥要用抗生素（克罗恩病面面观）

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克罗恩病是一种慢性炎症性免疫疾病，可影响胃肠道的任何部分。各个年龄段的患者，尤其是年轻人，通常表现为腹泻、腹痛、体重减轻，严重影响患者的工作和生活。多方面的护理，特别是初级护理，可以减少复发，防止长期并发症，提高生活质量。

来自英国爱丁堡西部综合医院遗传与分子医学研究所分子医学中心消化内科的学者伊恩D拉诺特(Ian D RArnott)和他的同事总结了克罗恩病的诊断、治疗和长期护理。这篇文章发表在2014年的《BMJ》杂志上。

克罗恩病的普遍性：

克罗恩病(Crohn's disease)是一种特发性、慢性、复发性的免疫介导性疾病，其发病机制尚不清楚。一般认为是环境和易感因素相互作用的结果。其发病率和患病率逐年上升。一项系统综述表明，澳大利亚、加拿大和北欧的发病率分别高达29.3/10万、20.2/10万和10.6/10万。

克罗恩病具有明显的遗传易感性。如果一级亲属患有克罗恩病，其后代的风险会增加，一般发生在20 -40岁，无明显性别差异。克罗恩病患者的死亡率明显高于一般人群，标化死亡率高达1.38。

克罗恩病的临床特征：

克罗恩病的诊断是临床医生的一大难题，因为其临床表现多样且隐匿，且随病变部位而异，但通常包括慢性腹泻(病程长于4周，大便含或不含粘液脓血)、腹痛、体重减轻。有上述三联症的患者应首先进行血液学检查。患者一般夜间排便，提示需要下一步检查。

一些非特异性症状，如腹部不适、贫血和发热非常常见，肠外表现，如口腔溃疡、脓皮病和结节性红斑，提示患者可能患有炎症性肠病。克罗恩病的缓解和复发通常交替出现，导致消化道狭窄和瘘等并发症。很难区分克罗恩病和肠易激综合征。克罗恩病的前驱期可长达10年。

如何诊断克罗恩病？

克罗恩病的诊断需要综合临床表现、实验室、影像学、内镜和病理结果。完善的血液学指标包括血常规、炎症指标和维生素D水平。提示克罗恩病的指标包括炎症指标(如C反应蛋白和血沉)升高、缺铁性贫血、维生素B12和叶酸等营养素缺乏。上述异常指标可用于炎症性肠病和肠易激综合征的鉴别诊断。除艰难梭菌和寄生虫感染外，所有腹泻患者都需要改善粪便培养。

粪便钙卫蛋白是一种存在于中性粒细胞细胞质中的蛋白质，它的存在表明肠道炎症。对670例患者的6项研究的荟萃分析表明，粪便钙卫蛋白诊断炎症性肠病的敏感性和特异性分别为0.93和0.96。该指标简单、易查、性价比高，可用于鉴别疑似炎症性肠病患者。英国国家健康与护理研究所建议在基层医疗卫生机构中提高这一指标，但通常无法实现。

因为不是每个克罗恩病患者都有典型的临床症状和血液学指标，所以有必要推荐不符合肠易激综合征的持续临床症状患者转诊。同时，建议疑似克罗恩病的患者转诊到专门机构，进一步完善相关辅助检查。

在二级医疗系统中，应改进结肠镜检查和活检以确诊克罗恩病。常见的内镜表现包括结肠或回盲部不连续的炎症或溃疡，呈鹅卵石样。典型的组织学特征包括局灶性或片状慢性炎症、不规则腺窝和肉芽肿形成。对于5%的患者，很难区分溃疡性结肠炎和

虽然在诊断克罗恩病时最好有组织学证据，但在小肠积聚时有时很难诊断。对于这类患者，可以选择小肠磁共振检查。其他检查包括CT(可以识别脓肿、瘘管等肠外并发症)、小肠超声、胶囊内镜等。小肠内镜检查(包括双气囊小肠镜)可以改进以获得组织学证据。

如何应对克罗恩病？

克罗恩病对患者的健康有广泛的影响。为了保证患者的最佳预后，采取综合治疗是非常重要的。

活动期患者生活质量低，需要反复住院，多次手术，导致患者营养状况差。因此，早期诊断和定期客观评估病情对提高患者的生活质量非常重要。患者获得当地的医疗服务是非常重要的，比如在患者病情反复时，能够电话联系相关专家，评估治疗效果。

临床医生应应用相关量表，如营养不良通用筛查工具，对克罗恩病患者进行营养筛查，如评估其体重指数和体重减轻情况。营养不良的高危人群需要专门的营养师进行教育。同时要对患者进行维生素B12、叶酸、铁、钙、维生素d等微量营养素的评估，如果缺乏就要补充。在克罗恩病的治疗中，戒烟和免疫调节治疗同样有效，可使复发率降至35%。克罗恩病患者应停止使用非甾体抗炎药。

在选择合适的药物时，要综合考虑疗效、诱导或维持缓解、副作用、长期风险、患者自身意愿等多种因素。发生严重克罗恩病的高危人群包括：首次发病年龄较小(& lt40岁)、肛周病变、狭窄和穿透性疾病(如穿孔、腹腔脓肿、腹瘘)、上消化道病变、首次需要激素诱导缓解、女性。对这些人应采取早期、联合和免疫抑制治疗。

克罗恩病的治疗：

1.诱导缓解

克罗恩病的特点是反复缓解和复发，其临床症状取决于病变部位。这种疾病的治疗取决于临床症状的严重程度。如果病人的一般情况较差，应建议他去看专科医生，并尽快安排入院。没有全身症状的患者应该去看专科门诊。在等待治疗的过程中，基层医疗单位的医生可以在排除感染后开始使用糖皮质激素。

　　1、糖皮质激素

　　两项随机对照研究表明，与安慰剂组对比，糖皮质激素治疗活动性克罗恩病的诱导缓解率可达60-83％。指南推荐，初始剂量为每天30-40mg泼尼松或9mg布地奈德，6-8周后减量。激素具有短期及长期不良反应，因此不应将其用于维持缓解。布地奈德可作用于肠道局部，因而不良反应较少。它对于病灶局限于小肠或近端结肠的轻至中型患者有效，但用于维持缓解治疗时无效。

　　2、生物治疗

　　与安慰剂对比，抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体可诱导中至重度克罗恩病患者病情缓解（应用四周时，英夫利昔单抗和安慰剂的缓解率分别为81％、17％；阿达木单抗和安慰剂的缓解率分别为35.5％、12％）；同时可有效治疗肛周病变（应用12周时，英夫利昔单抗和安慰剂的有效率分别为68％vs 26％；治疗56周时阿达木单抗和安慰剂的有效率分别为33％、13％）。

　　早期应用抗肿瘤坏死因子α抗体（逐渐减量法）可增加诱导缓解率。NICE指南推荐其用于传统免疫调节治疗无效的患者。推荐在有重型高危因素的克罗恩病患者中应用抗肿瘤坏死因子α抗体，且采用快速增量法。

　　3、肠内营养指南

　　推荐在成年患者中，全肠内营养可用于改善营养状态或可应用于拒绝使用传统药物的患者。一项包括六项随机对照研究、196名应用全肠内营养患者的研究表明，糖皮质激素在诱导缓解方面优于全肠内营养（OR0.33）。

　　2、维持缓解

　　一旦患者病情达到缓解后，应考虑维持治疗以避免重复应用糖皮质激素及减少激素应用的长期并发症。不能单纯依靠症状判断病情缓解，而应该以临床化验指标、生化指标（包括粪便肌卫蛋白）及内镜检查结果为主要参考依据。

　　1、免疫调节剂

　　用于治疗克罗恩病的免疫调节剂包括嘌呤类（硫唑嘌呤、巯嘌呤）和甲氨蝶呤。上述药物在维持中至重度及糖皮质激素依赖的克罗恩病患者缓解治疗过程中有效。硫唑嘌呤及巯嘌呤维持缓解的OR分别为2.32、3.32。嘌呤类发挥作用较缓慢（时间可长达17周），因此常需用激素及抗肿瘤坏死因子药物以诱导缓解。

　　与安慰剂组对比，甲氨蝶呤亦可有效维持缓解，但它有致畸作用，且耐受性差，因此指南推荐其用于不能耐受嘌呤类、抗肿瘤坏死因子或上述药物治疗无效的患者。停药时间亦存在争议，专家提议一旦患者临床缓解长达4年即可停药，但停药后有复发的可能性。

　　2、生物治疗

　　抗肿瘤坏死因子制剂可有效维持克罗恩病缓解，既可以单独应用亦可以与其他免疫调节剂联合使用，其中后者明显由于前者，粘膜愈合率分别为43.9％、16.5％。与单独使用相比，联合使用导致黑色素皮肤癌及其他肿瘤的风险增加，OR分别为3.46、2.82。目前何时停用抗肿瘤坏死因子制剂尚无定论。

　　3、何时需考虑手术治疗

　　手术切除最常见的原因为药物治疗失败，包括治疗纤维狭窄性疾病及穿透性疾病（如穿孔、腹腔内脓肿、腹腔瘘道形成）。其中克罗恩病导致的肛周病变需行手术治疗，一方面可以引流脓液，一方面可以控制瘘道。回盲部切除是治疗单独回肠末端疾病的一线治疗方法，尽管术后复发常见。目前有学者致力于研究防止术后复发的药物治疗。

　　手术治疗的主要原则是保留足够的肠道长度以避免短肠综合征及肠功能衰竭。狭窄成形术可有效治疗肠道狭窄而无需手术切除。通常不推荐行回肠直肠吻合术，因术后近端小肠复发率高且导致解剖瘘的可能性较大。

　　克罗恩病患者长期护理过程中需注意的事项

　　在对克罗恩病患者应用免疫调节剂治疗之前充分了解其疫苗接种史十分重要。确保抗乙肝表面抗原、抗水痘带状疱疹病毒抗体足量滴度及除外潜在结核菌感染，十分重要。在应用免疫调节治疗时，乙肝病毒携带者有发生肝衰竭的风险，潜在结核杆菌感染者有导致结核活化的可能性。开始治疗之前方能注射活菌疫苗。

　　接受免疫调节治疗的患者患严重感冒、肺炎链球菌感染的风险增加，每年需注射抗感冒病毒疫苗，每五年需注射抗肺炎链球菌疫苗。应用三种免疫抑制剂的患者患卡氏肺孢子虫肺炎的风险增加，因此对于该类患者需预防性应用复方新诺明。

　　克罗恩病及怀孕和哺乳的相互影响

　　炎症性肠病的高发人群是育龄期妇女，患者应该了解怀孕期间治疗的利弊。克罗恩病在孕期和非孕期妇女发生疾病活动的可能性无明显差别，且孕期疾病活动亦影响病程。如怀孕时克罗恩病处于活动期，只有1/3的患者可以达到缓解。孕期的不良结局和疾病活动有关，且为了降低胎儿和孕妇的并发症应控制疾病活动。

　　若母亲接受免疫抑制剂及抗肿瘤坏死因子药物治疗，则认为新生儿出生时即处于免疫抑制状态，至少出生后六月方能注射活菌疫苗。曾有盆腔手术史及广泛肛周病变的孕妇在分娩时应考虑选择剖宫产术以降低肛周括约肌损伤的风险。

　　克罗恩病和肿瘤的关系

　　克罗恩病患者患小肠（IR40.6）及结直肠恶性肿瘤的风险增加（IR1.9）。在确诊炎症性肠病10年后即应该开始定期随访，且根据患者的危险分层决定随访周期。克罗恩病合并原发性硬化性胆管炎患者发生恶变的风险最高，在确诊后每年均需要随访。美国内镜协会关于随访以发现早期结直肠癌有相关的指南。

　　接受嘌呤类药物治疗的患者患非黑色素皮肤癌及B细胞淋巴瘤的风险稍增加，因此应该在皮肤科进行相关的随访，并采取相关的保护措施，如穿戴合适的衣物和涂抹隔离霜，以隔绝紫外线进而降低皮肤癌的风险。

　　接受抗肿瘤坏死因子制剂治疗的患者患B细胞淋巴瘤和罕见的致死性肝脾T细胞淋巴瘤的风险增加。相反，接受嘌呤类治疗的患者患结直肠癌的风险下降。对一些患者来说，上述科学研究结果的影响较大，因此在决定采取何种治疗方案时需仔细斟酌。

　　骨质疏松

　　克罗恩病患者因间断应用激素及营养物质吸收欠佳有患骨质疏松的风险。在接受激素治疗期间补充钙剂及维生素D是有益的。英国胃肠病学协会对于患骨质疏松风险有相应的指南，包括推荐服用三个月以上激素的患者进行骨密度扫描，以及65岁以上T得分小于1.5分的患者补充二碳磷酸盐。

　　心理健康

　　抑郁是影响克罗恩病患者生活质量的独立危险因素，且和患者的不良预后有关。研究发现克罗恩病患者抑郁的风险明显高于对照人群。患者担心排便失禁限制了其社会交际，进而导致生活质量受影响。临床医生应该充分警惕患者的心理负担，并对其提供心理安慰。克罗恩病患者可以成为彼此的安慰对象。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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