究竟｜“这也不赔那也不赔”？新冠阳了为何保险难理赔？

新冠感染人数持续增加，“新冠保险阳了却不理赔”的消息也得到了更多的关注。

新冠阳了，为何会遭遇保险理赔难？首先要看到的是，虽然新冠感染人数在增加，但致死率却在下降，且患者多为无症状或轻型，而此前市面上推出的“新冠类保险”的保障责任却多集中在“确诊”“重型和危重型”等。

12月15日，中国工程院院士钟南山在“全国高校抗疫大讲堂”上表示：“新冠致死率已下降到0.1%左右，相当于季节性流感。这个名字已经不叫‘新冠肺炎’，中文名称是重症急性呼吸综合征，因为不存在肺炎，走到现在它的状态实际上就是新冠上呼吸道感染，或者甚至简单说就是‘新冠感冒’这么一个表现。”

目前，市面上所谓的“新冠类保险”，多为两类产品，一类多为保险公司对原有的保险合同进行保险责任扩展，将新冠肺炎纳入保障范围，包括重疾险、医疗险等；另一类则主要以财险公司为主导，多为意外险为主险，同时叠加一些新冠疫情相关的附加险，例如新冠疫苗身故伤残、新冠肺炎身故、新冠肺炎确诊津贴等。

正如近几日登上热搜的“网曝中国人寿新冠保险阳了却不理赔”一事，中国人寿回应称，第一时间开展了调查核实，该客户在公司投保了重大疾病保险和医疗保险等多个产品，其中部分产品扩展了新冠责任。

不过，在面对“新冠类保险”时，仍然需要关注保险条款。新冠大流行之际，“新冠类保险”可以说是特殊时期的特殊保险产品，没有完整有效的经验数据支撑，使得保险公司在进行产品精算时难以做到精准，也因此使得一些产品的理赔核保趋于保守。

对于保险理赔，保险公司提出的“应赔尽赔”，有时候与消费者所理解的存在一定的偏差，从而使得消费者产生了“这也不赔那也不赔”的感觉。

澎湃新闻记者查阅一些保险公司的“新冠类保险”产品条款发现，不同公司对于扩展责任有不同的定义，虽然均要求确诊，但对于确诊的临床分型给出了不同的保障责任。但在一些消费者眼中，可能会认为核酸阳性、抗原阳性便是确诊。

以三家保险公司的扩展责任为例，澎湃新闻注意到，A公司的扩展责任范围明确为：被保险人在扩展责任有效期内经医院确诊初次发生新型冠状病毒肺炎，且临床分型为重型或危重型，按被保险人确诊当时合同基本保险金额（或保险金额）的25%给付新型冠状病毒肺炎保险金，给付以一次为限，给付金额最高不超过人民币100万元，原保险合同的保险责任不因此发生变化。

而B公司则明确，经国家各级卫生主管部门公布的感染新型冠状病毒的医疗救治定点医院确诊感染新型冠状病毒，且因此导致身故、全残或伤残的，视同因意外伤害导致的身故、全残或伤残，该公司按照保险合同约定承担相应保险责任，每个被保险人的最高赔付金额以30万元为限。

而C公司则相对细化，在保险责任扩展公告中表示，在保险合同有效期限内且在责任扩展期限内，若被保险人经医院确诊新型冠状病毒肺炎，且：

（1）临床分型为普通型的，该公司给付基本保险金额的5%，且不超过人民币5万元，原保险责任不变；

（2）临床分型为重型或危重型的，该公司给付基本保险金额的30%，原保险责任不变。

从上述3家保险公司的保险责任扩展可以看出，保险公司要求的确诊，是要经医院确诊，且对于医院也有不同的定义。与此同时，还需要明确确诊的临床分型，并多数仅保障重型或危重型。不同保险公司给出的赔偿上限也不尽相同。

但就目前而言，我国本轮疫情感染者以轻症病例和无症状感染者居多。随着疫情散发，“非必要不做核酸”的观点也越发受到认同，无症状感染者、轻型病例采取居家治疗成为多数人的共识。这也意味着，如果保险客户感染了新冠病毒但不去医院就诊，也就无法满足保险公司“经医院确诊”的要求，更无法进行临床分型，理赔自然也就无法申请。

对保险公司来说，保费收入是确定的，但未来的赔付支出是不确定的，因而保险公司通常会从定价、承保、理赔、再保险等方面进行保险风险管理。例如“新冠类保险”中的理赔环节多明确仅赔付重型和危重型。然而，在当前低声誉的保险市场上，“阳了却不理赔”往往会带来更严重的负面效应。银保监会也明确发文要求，保险机构要重视声誉资本积累。

其实，这也对保险公司后续的产品开发提出了新的要求：在居家治疗成为共识，且国家也对此发布了专门治疗方案的情况下，如何做好“应赔尽赔”工作？在阳性患者以无症状和轻型为主的情况下，怎样提升保险消费者的获得感？保险公司如何处理好业务经营发展与解决声誉风险管理之间的问题？

12月初，随着疫情防控政策的调整，“新冠类保险”纷纷下架。这一现象，与上半年的新冠隔离险相类似。当时，银保监会还发布紧急通知，要求保险公司端正经营理念，规范销售及宣传行为。不过，“新冠类保险”在实践中也确实面临一些社会因素，比如在此前的隔离险理赔中，存在着无法准确界定“中高风险地区”“封闭区、管控区、防范区”等。

近段时间，相关部门对于“新冠类”保险提出了一些要求。例如，北京银保监局12月9日发文称，要求保险公司加快设计开发价格普惠、适宜人群广泛的新冠病毒传染病相关责任险种，保障新冠病毒导致的重症、危重症和死亡风险。

据澎湃新闻了解，多家保险公司在疫情防控政策优化调整后，也推出了相应的服务。12月12日，泰康人寿重磅推出《泰康新防易保险计划》，该产品由《泰康附加特定急性病2022医疗保险》和相应的主险构成，产品责任中的新冠肺炎从新冠重型及危重型扩展到普通型。对于近日的“寻医问药”难，众安在线旗下的众安互联网医院及时推出“线上三折购药”“线上问诊”两项便民服务，并将“药惠购”三折购药服务免费向众安全部用户开放。

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